Вып. 10, год 2001

На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ


Psychiatrische Praxis 2000; 27, 2: S53-S58

ПРЕДЕЛЫ ДЕИНСТИТУЦИОНАЛИЗАЦИИ: ТОЧКА ЗРЕНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ КЛИНИКИ

Bernd Eikelmann
Grenzen der Deinstitutionalisierung: Die Sicht der Fachklinik
Адрес для корреспонденции: Dr. Bernd Eikelmann, Staedtisches Klinikum Karlsruhe gGmbH, Klinikum fur Psychiatrie und Psychotherapie, Kaiserallee 10, 76133 Karlsruhe
© Georg Thieme Verlag Stuttgart. New York. Printed by permission.


Резюме. Деинституционализацию следует понимать как комплексный процесс, который позволяет обозначить различные аспекты реформирования служб психиатрической помощи. В прошлом под этим термином неправильно понимали только как разукрупнение или даже закрытие больших психиатрических больниц. В первую очередь, это коснулось пациентов с хроническими психическими расстройствами, которые теперь не подлежали неограниченно длительному лечению в стационаре, а должны были обслуживаться вне больницы, прежде всего в амбулаторных службах. С точки зрения пациентов, разукрупнение больших психиатрических больниц и расширение сети учреждений и служб внебольничной психиатрической помощи означало, что они получили шанс для реабилитации и нормализации своей жизни. С этим связаны многие ошибки, которые были сделаны в прошлом и часто повторяются и сегодня из-за недостатка знаний: больных просто выписывают из больниц без соблюдения мер предосторожности, они предоставлены сами себе и лишаются дальнейшего лечения. Их жизненный путь продолжается в приютах для бездомных, интернатах, в местах лишения свободы и связан с драматическим ущербом для качества жизни. Эти данные подтверждаются в международном масштабе, хотя могут быть заметные различия между разными системами здравоохранения. Однако могут быть и удачные варианты: выписка может проходить без проблем при проведении предварительной подготовки и надлежащих мер по организации амбулаторной помощи и дополнительной поддержки. Важным является субъективное мнение о ценности приобретаемой при этом независимости. В настоящее время необходдимо описать и оценить качество лечения и реабилитации трудных психически больных, "старых" пациентов, длительное время находящихся на лечении в стационаре, и лиц, принадлежащих к особым диагностическим группам. Деинституционализация ни качественно, ни количественно не завершена, хотя экономические данные дали дополнительный и внушающий опасения импульс. На чаше весов, кроме довлеющих экономических интересов, должны быть, с профессиональной точки зрения, данные обширных исследований психиатрических служб и гуманистические соображения, чтобы избежать неблагоприятных последствий в дальнейшем развитии психиатрии.



"Я считаю мир больницей и больницу миром. Те, кто это знает, вряд ли будут мне возражать. Потому что только в больнице каждому становится ясно, что какое событие ни происходило бы на земле, в банках, на летном поле и на стартовой площадке ракеты - вся наша гордая техника, весь прогресс используются для одного и того же объекта, демонстрируются одному и тому же маленькому коллеге - нашему брату человеку".
W. Vogt (1968)

Введение

В Германии 30-35 лет назад (по сравнению с другими странами, относительно поздно) началась дискуссия по поводу реформирования больничной психиатрии. Обстоятельства того времени были в высшей степени неблагоприятными. Затем произошли глубокие изменения в организации психиатрической помощи: быстро сократилось количество стационарных психиатрических коек, произошли разукрупнение и децентрализация психиатрических клиник, созданы многочисленные психиатрические отделения. Возникло разнообразие новых учреждений и служб: дневные стационары, медицинские учреждения для реабилитации, общежития различных типов, в которых предусматривается психосоциальная помощь пациентам, социальные фирмы, социально-психиатрические службы. Все это возникло на месте клиник и расширило систему помощи. Уже с 80-х годов многочисленные авторы отмечают начало "эры постинституционализации" [1]. Развитие внебольничной психиатрической помощи привело к смене парадигмы, которая придает теперь большее значение экстрамуральным формам лечения, чем стационарным.

Эти рассуждения и сейчас выглядят оптимистическими, поскольку под сомнение ставятся не только длительное лечение больных в стационаре, но и лечение там острых психических заболеваний [2, 3]. Тем не менее удар пришелся в основном на длительную госпитализацию. Аргументы против такого лечения уже приводились Marx [4], Anthony и их коллегами [5, 6]. Они заостряли внимание на том, может ли в принципе пациент в больнице приобрести ресурс, необходимый для жизни вне ее стен. Имелась в виду не столько ремиссия психопатологической симптоматики в процессе лечения в стационаре, сколько сохранение или расширение тех навыков, которые необходимы пациенту для его социальной интеграции. Lamb [7] отрицает утверждение, что при хроническом течении болезни непременно должен быть положительный эффект от длительной госпитализации, во время которой пациенты получают в психиатрической больнице возможность для (вторичной) социальной адаптации. Hoult [2], изучавший модель лечения пациентов с острыми состояниями вне стационара, приводит в этой связи свои соображения по изменению стратегии лечения; он считает неправильным слишком длительное лечение в стационаре с участием многочисленного персонала и с применением методов лечения, требующих больших временных затрат, до тех пор, пока пациенту не станет лучше, чтобы затем почти ничего больше не делать в амбулаторных условиях и оставить все на волю случая.

Тема деинституционализации находится в этом поле напряжения; психиатрические учреждения расцениваются, как и прежде, неоднозначно: в начале 19 века они рассматривались как полезные и необходимые, позже - как вредные и даже смертельные, еще позже - как скучные, приходящие в упадок и устаревшие. В 1984 C. Muller [8], основываясь на опыте предыдущих двадцати лет, писал: "все более и более психиатрические больницы оказывались в невероятном положении… они приносили больше вреда, чем пользы". Впечатляет описание тоталитарного учреждения, которое дал Goffman [9]. С другой стороны, и в настоящее время стационарная форма лечения в психиатрии бесспорно необходима. И психиатрические отделения, и дневные стационары являются учреждениями. Конечно, подход к лечению больных изменился: потребности пациента не должны определяться потребностями учреждения, наоборот, на первом плане должны находиться потребности пациента [10]. Ход лечения должен определяться не установками учреждений и социального законодательства, а интересами и желаниями пациентов.

Госпитализация в психиатрическую больницу - это многоуровневый процесс. Ее оценка может быть различной: многие пациенты, госпитализированные в клинику, находятся под впечатлением от уделяемого им внимания, от большого количества диагностических процедур и лечебных мероприятий, многочисленного персонала, который их обслуживает. Несомненно, клиника служит для диагностики и терапии психических заболеваний, при этом используется дифференциация и разделение труда. Кроме того, для пациентов с хроническими психическими заболеваниями, изолированных от общества, больница - это удовлетворение их "базовых" потребностей (место для жилья, защита и питание, отношения и контакты, упорядоченный режим дня, работа или структурирование свободного времени [11]). Для лабильных и изолированных больных эта функция удовлетворения может иметь негативные последствия, поскольку поощряются регрессивные потребности в зависимости и заботе. "Гостиничный компонент" в таких случаях преобладает над терапевтическими мероприятиями. Более ранняя литература по проблемам госпитализма подтверждает искажение первостепенности терапии. Разумеется, в настоящее время условия изменились, хронификация в клинике практически исключается из-за ограничений длительности пребывания пациентов по финансовым причинам. Эта проблема теперь переместилась в амбулаторные службы.

Опыт деинституционализации: просто выписать хронически больных пациентов?

Можно ли пациентов с тяжелыми и хроническими психическими заболеваниями просто выписать из стационара через какое-то время, которое определено в различных терапевтических схемах и системах лечения по-разному, и полагаться на их потенциал и их собственную систему поддержки? В самом простом смысле деинституционализация - это выписка пациентов из стационара и их уход из-под ответственности клиники. В этом случае пациенты предоставлены сами себе, а в прошлом именно это рассматривалось как акт освобождения людей с хроническими психическими заболеваниями, как возможность для них вести нормальный образ жизни и начать все сначала. В действительности, как показывает опыт США, просто выписка из стационара означает для многих пациентов пренебрежение ими и предъявление им завышенных требований.

Деинституционализация - это идеология (и термин), которая получила распространение прежде всего в США [12] и начиная с пятидесятых годов привела к быстрому разукрупнению психиатрических больниц на фоне создания недостаточного количества центров внебольничной психиатрической помощи. В 1981 году Kunze [13] показал, что реформа психиатрии в 70-е годы в Германии пошла тем путем, которым, как казалось, она не должна была пойти, повторив таким образом ошибки, приведшие в других странах к значительным отрицательным последствиям. Для сравнения были приведены данные по США и Великобритании. В США количество институционализированных пациентов с 1950 по 1970 год оставалось постоянным, однако изменилось соотношение их количества в больницах и интернатах. В стационарах количество пациентов снизилось с 559 тыс. до 20 тыс., а в интернатах увеличилось с 220 тыс. до 420 тыс. человек. В Англии количество стационарных коек сокращалось медленно, поэтому пациенты распределялись в учреждения внебольничной психиатрической помощи постепенно. Из 450 тыс. пациентов, которые были "деинституционализированы" в США, многие оказались на улице или в тюрьме. Этот процесс, который был назван трансинституционализацией, означал возврат к ситуации, которая была до начала 19 века.

Как существенную движущую силу деинституционализации многие авторы рассматривали "бюджетные меры", т. е. распределение финансов между органами государственного управления или различными учреждениями, которые финансируют здравоохранение (например, выплачивают страхование на случай болезни или социальную помощь) и слишком охотно поддерживают критику в адрес различных стратегий лечения и больниц.

В настоящее время движущей силой деинституционализации в Германии является экономия финансов. Крупные больницы вычленили те структуры, где осуществляется в основном уход за пациентом и где они проживают длительное время. Время пребывания больного в стационаре значительно сократилось, что является предметом дискуссий между медицинскими службами и финансирующими организациями. Система здравоохранения в целом и система обеспечения психиатрической помощи в частности оказались подчинены экономическим процедурам (например, сравнение эффективности работы различных больниц). Является ли более короткий срок пребывания в стационаре лучшим при одинаковом качестве лечения? Бюрократические преграды в отношении психиатрической помощи оказались очень значительным.

Richer и Eikelmann [15] установили, что кратковременное лечение, к которому стали прибегать под давлением финансирующих здравоохранение структур, привело к резкому сокращению времени госпитализации, при этом общая продолжительность пребывания в стационаре в течение года не изменилась или даже увеличилась. Прежде всего, это касается пациентов с зависимостью от психоактивных веществ. Сейчас никто не знает, каков отдаленный прогноз. Повышается или снижается качество жизни? Увеличиваются ли показатели заболеваемости и смертности среди пациентов с тяжелыми формами зависимости от психоактивных веществ? Приводит ли снижение возможности лечения в клинике к увеличению частоты рецидивов заболевания, самоубийств, частоты совершения больными криминальных действий? Играет ли более существенную роль элемент принуждения в психиатрических отделениях [16]?

Деинституционализация и программа лечения больных с хроническими психическими заболеваниями

Научное исследование второго компонента деинституционализации, а именно амбулаторной терапии и социальной помощи, началось в конце 60-х годов. Основные вопросы, которые были при этом поставлены, звучали следующим образом:

Как лечить психически больных (с тяжелыми и хроническими заболеваниями) при полном или временном отказе от госпитализации в психиатрическую больницу? Не будет ли этому мешать недостаточная эффективность лечения, отсутствие контроля и опасность больного? Каково должно быть содержание достаточного для достижения положительного результата амбулаторного лечения пациента?

С методологической точки зрения (например, [17]) весьма интересно проведенное Marx и его коллегами исследование [4] программы внебольничной психиатрической помощи хронически больным, которая предусматривает постоянную психосоциальную поддержку и сохранение основных навыков, необходимых в повседневной жизни. Новым в этом исследовании был не только его усовершенствованный план. Авторы исходили из того, что люди с хроническими психическими заболеваниями научаются всему, что им необходимо для выживания вне стационара. При сравнимых исходах психопатологической симптоматики в экспериментальной группе среднее время пребывания в стационаре было значительно меньше. Проведенное авторами лонгитудинальное исследование охватывало и "острых" пациентов, но в основном (65 %) амбулаторных больных с длительно текущим психическим заболеванием. Через 14 месяцев оказалось, что повторно лечились в стационаре только 6 % пациентов экспериментальной группы и 58 % пациентов контрольной группы. Пациенты экспериментальной группы были лучше интегрированы в профессиональной деятельности, жили более независимо и чаще контактировали со знакомыми и родственниками. Кроме того, при исследовании психического статуса обнаруживалось меньше отклонений. После окончания программы пациенты обеих групп получали обычное лечение. Во время катамнестического обследования через 28 месяцев различий между группами не было выявлено: успехи пациентов зависели от того, продолжали ли они получать психоциальную поддержку. Авторы делают вывод, что только интенсивная и длительная программа внебольничной психиатрической помощи может сделать больных с тяжелыми и хроническими психическими расстройствами независимыми от психиатрической больницы. В немецкоязычных странах обращает на себя внимание исследование, проведенное Ciompi и его коллегами [18], в котором изучались пациенты, длительно находящиеся в стационаре. Они показали, что необходима "многоосевая" (как принято было тогда говорить) система реабилитации (работа, жилье, свободное время), которая включает в себя связанные между собой различные учреждения, чтобы выписать из стационара пациентов с хроническими психическими заболеваниями. Huelsmeier [19] сообщил о соответствующих исследованиях в Великобритании, проведенных в общежитиях для психически больных. Объектом исследования был проект общежития в Берне. В группе пациентов, которые длительное время находились в клинике, резко снизилось среднегодовое количество госпитализаций. У больных более молодого возраста, которые ранее госпитализировались реже, этот показатель несколько возрос, однако разница не была статистически достоверной по сравнению с группой хронически больных. Сходные результаты получены в исследовании, проведенном Vetter [20]. Традиция исследовать пациентов с тяжелыми психическими расстройствами и нарушением социальной адаптации продолжается и по сей день. Исследования проводятся с помощью новых инструментов, а также усовершенствованной методологии и показывают, в принципе, те же самые результаты. Стоит упомянуть Берлинское исследование, в котором изучались выписанные из стационара [21], или Лондонский проект TAPS почти с 50 публикациями [22].

Отмечается прогресс в методах ведения пациентов с хроническими психическими заболеваниями. Hoffmann и его коллеги [23, 24] считают, что при хронических тяжелых прогрессирующих расстройствах необходимо сочетать мероприятия, повышающие доверие пациента, чтобы разорвать порочный круг недостаточного сотрудничества пациента и нарастающего давления на него со стороны врача. При этом от врачей требуется принять пациентов вместе с их маргинальностью. Необходимо, чтобы их приоритетом стало уменьшение вреда, как это происходит при работе с больными с тяжелой зависимостью от психоактивных веществ. В некоторых случаях все же необходимо длительное пребывание в клинике. Lamb [7] считает, что для таких пациентов полезно сохранять возможность их социальной адаптации. Он ставит вопрос, на который здесь невозможно ответить: можно ли добиваться улучшения в группе пациентов слабо мотивированных на лечение (у которых отсутствует критическое отношение к своему заболеванию, из-за чего они плохо соблюдают график приема лекарственных средств) с помощью специально разработанных мероприятий со стороны психиатрических служб. В процессе 18-месячного лонгитудинального исследования Kemp и его коллеги [25, 26] изучали соблюдение лечебного режима у 74 пациентов с острыми психическими расстройствами. По таким показателям, как критическое отношение к своему состоянию, положительное отношение к лечению, социальная адаптация, количество повторных госпитализаций, у пациентов экспериментальной группы получены лучшие результаты, чем у пациентов контрольной группы. Возникает вопрос, в чем причина явно недостаточного вовлечения сложных пациентов в систему амбулаторного лечения. Возможно, в процессе стационарного лечения отсутствуют компоненты, повышающие мотивацию, не заключаются контракты с пациентом о правилах лечения и не проводятся реабилитационные мероприятия. Обращения пациентов в социальные службы свидетельствуют об их относительно высокой потребности в социальной поддержке.

Виды деинституционализации: лечение в дневном стационаре

Отношения становятся более сложными, если отличать деинституционализацию как изменения в учреждении и уменьшение навязанных им установок внутри одного и того же учреждения или приверженность лечебному процессу.  Если рассматривать ситуацию под таким углом зрения, то пребывание в интернате означает навязывание человеку установок извне, в то время как в стационарном отделении это выражено в меньшей степени, здесь преобладает компонент наблюдения. Это можно показать на следующем примере. При всех общепризнанных преимуществах дневных стационаров необходимо задаться вопросом, что стоит на пути их более широкого использования? Fink и его коллеги [27] приводят следующие четыре фактора, которые ограничивают использование дневных стационаров: 1) руководство стационара в системе больница-дневной стационар оказывает давление, чтобы заполнялись стационарные койки; 2) осторожное отношение со стороны больничных касс и их самоустранение от решения этих вопросов; 3) неизвестны точные показания к лечению в дневном стационаре; 4) слишком большое сопротивление со стороны врачей и членов семей больных. В этом исследовании 86 % направлений в дневной стационар приходилось на тех трех из десяти участвовавших в исследовании врачей, которые уже ранее работали в дневном стационаре. Остальные врачи считали, что лечение в больнице более интенсивное и, прежде всего, более безопасное. Кроме того, многие полагали, что желательно отделить больного от семьи. По данным Bowman и его коллег [28], на решение о госпитализации пациента кроме тяжести заболевания влияли пожелания семьи (66 %), направившего в стационар врача (50 %), сопутствующие заболевания (26 %), отказ пациента от лечения в дневном стационаре (26 %). Перевод больного в стационар и сейчас часто одобряется членами семьи и финансирующими организациями.

Мы исходим из того, что пациенты, находящиеся на стационарном лечении, хотят сами собой распоряжаться, что необходимо как можно меньше мнений  навязывать им со стороны. Принуждение, если оно необходимо, должно исходить из потребностей лечения. От пациента ожидают, что он будет сознателен, сговорчив и согласен с лечением. Образ человека в психиатрии изменился, как следствие, изменился лечебный процесс. В идеальном случае на лечение принимается пациент, который хочет лечиться, может спустя короткое время после госпитализации решить, какой вид лечения он хочет получить, и вносит свой вклад в управление лечебным процессом. Большая часть лечения проходит затем в амбулаторных условиях.

Границы деинституционализации и пациенты

В процессе деинституционализации мы сталкиваемся с некоторыми пациентами, которые лечатся длительное время в стационаре, с так называемыми трудными пациентами, а также с пациентами определенных диагностических групп. По оценкам эпидемиологических исследований, около 0,6-1 % населения промышленно развитых стран составляют люди с хроническими психическими заболеваниями и умственной отсталостью, при этом речь идет о пациентах с шизофреническими психозами, расстройствами личности, зависимостью от психоактивных веществ и деменцией. Количество пациентов, длительно находящихся на лечении в психиатрических стационарах в Германии, неизвестно. В больницах их стало меньше, они только периодически проходят там лечение; вместо этого они проживают в квартирах, в общежитиях, в которых предусматриваются различные виды психосоциальной помощи, в интернатах и других вспомогательных учреждениях, в приютах для бездомных, находятся в судебно-психиатрических клиниках и тюрьмах.

Исследования, в которых изучаются пациенты, длительное время находящихся на лечении в психиатрических стационарах традиционного типа, позволили выявить следующий профиль проблем [29] (табл. 1).

Таблица 1. Перечень неблагоприятных факторов, характерных для 905 "первичных пациентов, длительное время находящихся" в британских психиатрических больницах [29]

Выраженная бытовая несостоятельность
Значительные нарушения мышления
Опасность для себя
Склонность к совершению насилия
Тревога, депрессия, навязчивости, ипохондрическая симптоматика, негативные симптомы, позитивные симптомы, расторможенность влечений
Соматические заболевания
Злоупотребление алкоголем и наркотиками
Сексуальная расторможенность
Склонность к бродяжничеству или самоповреждениям


Рассматривая положение трудных пациентов, находящихся на стационарном лечении, встает вопрос о том, в какой степени ликвидация защищающих структур клиник и отсутствие возможности длительного лечения послужили причиной их появления. За прошедшие годы велась интенсивная дискуссия о так называемых "интенсивных пользователях", т. е. о пациентах, которые используют все возможности психиатрических служб и частично этим злоупотребляют. Некоторые из них - это "прыгающие по больницам", к которым, по нашим данным, можно отнести, кроме небольшого количества пациентов с демонстративным. Расстройством личности, прежде всего изолированных от общества пациентов, длительное время находившихся на стационарном лечении в психиатрических клиниках. Кроме того, следует обратить внимание на группу больных, которые, на первый взгляд, производят впечатление жертв деинституционализированной психиатрии. Из-за ограничений со стороны финансирующих организаций больные больше не могут получать лечение в адекватном их состоянию объеме, поэтому они используют открытые структуры, чтобы из одного учреждения переходить в следующее. Очевидно, для стабилизации их состояния недостаточно кратковременного лечения [15].

Что касается данных нашего исследования 68 трудных пациентов [30], длительное время находившихся на лечении в стационаре, то среди них очень мало лиц с законченным профессиональным образованием, а также отмечается относительно низкий уровень психосоциального функционирования. У пациентов были значительные социальные ограничения, которые привели к существенной зависимости от социальной поддержки и интенсивной психиатрической помощи. Длительное течение заболевания, частые недобровольные госпитализации, более короткое время пребывания в стационаре и недостаточное амбулаторное лечение - вот типичные особенности этой группы пациентов. С точки зрения психопатологии эти пациенты отличаются гипобулией и тенденцией к социальной изоляции. С другой стороны, у них чаще бывают напряженность и психомоторное возбуждение. Они относятся к своему окружению более недоверчиво и с негативизмом, ведут себя обособленно.

У трудных пациентов самооценка не соответствует свойственным им характеристикам, которые были выявлены при объективном обследовании. При изучении их самооценки было обнаружено, что они оценивают себя по таким параметрам, как общее, психическое и физическое здоровье, не хуже, чем обычные пациенты.

Мы не охватываем пациентов, которые проходят принудительное лечение по решению суда. Следует упомянуть о сообщениях в отношении вспомогательной деятельности судебно-психиатрических клиник и уголовной юстиции, прежде всего в США, в плане обеспечения помощью больных с хроническими психическими заболеваниями.

Обсуждение

Уже давно существует консенсус по поводу того, что деинституционализация является адекватной стратегией для реформирования стационарного лечения психически больных. Разукрупнение традиционных больших психиатрических больниц, создание психиатрических отделений, большого количества децентрализованных учреждений и, что еще более важно, развитие подходящих стратегий для ведения хронически больных стали необходимыми составными частями этого процесса. С 1975 года в Германии ликвидировано более 50 % коек в психиатрических стационарах. Прежде всего, изменились организационные принципы психиатрических служб и их философия. В результате профессиональной дискуссии отвергнут примат организации и отдано предпочтение подходу, в центре которого - человек. В настоящее время дискуссия ведется в основном по поводу методов лечения и его целей. Как могут быть интегрированы хронически больные вне клиники? Какие терапевтические мероприятия и в каком направлении необходимы? Где они должны проводиться?

Следует отметить, что мало известно о стратегиях и содержании амбулаторного лечения тяжелых больных. Хронические заболевания определяют реальную ситуацию с обеспечением психиатрической помощи в больницах, дневных стационарах и амбулаторных учреждениях. С другой стороны, следует задать вопрос, не сталкиваемся ли мы с предделами деинституционализации психиатрических учреждений . Не стали ли эти учреждения под влиянием новой парадигмы слишком открытыми, не перестали ли они выполнять защитную функцию. Не означает ли наличие трудных пациентов, отдельных больных с выраженной социальной дезинтеграцией и криминальной активностью то, что необходимо сохранить не только учреждения, работающие по принципу нестеснения, но и структуры, выполняющие защитные функции, наряду с обычным в наше время кратковременным лечением, и применяющие методы длительного лечения?

На этот вопрос следует отвечать осторожно не только с точки зрения специализированной психиатрической больницы. Может произойти так, что "на бумаге" лечение в клинике шесть раз по одной неделе в течение одного года превосходит по результатам один эпизод лечения длительностью шесть недель. Можно возразить, что такая стратегия в большей степени отвечает интересам пациентов. Они могут большее время распоряжаться сами собой, меньшее время оторваны от семьи. Эмпирические данные, которые позволяют нам сравнить отдельные подходы, отсутствуют. Есть сведения о том, что течение болезни становится более неблагоприятным, возрастает частота осложнений заболевания и осложнений лечения [16].

Следует упомянуть еще одно существенное обстоятельство. Если развитие психиатрии в 70-е годы стимулировалось профессиональной дискуссией (чему в значительной мере способствовали затраты), то в настоящее время мы должны констатировать, что оно все более определяется в основном экономической необходимостью. Влияние финансирующих структур на здравоохранение стало в некоторых вопросах весьма ощутимым. Вероятно, стационарная наркологическая помощь должна вернуться к ситуации, которая была до рекомендации Комиссии экспертов в 1988 году. Ситуация с лечением хронически больных показывает, что прогресс в обеспечении психиатрической помощью - под угрозой. Возникла настоятельная потребность обменяться мнениями с финансирующими здравоохранение структурами. Необходимо оживить исследовательскую активность в области организации помощи.

Можно с уверенностью отметить, что деинституционализация пока не завершена. С расширением автономии пациентов возможно постепенное уменьшение количества стационарных коек, более реальными становятся амбулаторное лечение и лечение в дневном стационаре. Тем не менее мы должны думать о том, является ли "качественная" деинституционализация всего лишь парадоксом.  Wir sollten uns auch ueberlegen, ob die Deinstitutionalisierung „qualitativ' nur paradox vollzogen kann. Множество стационарных пациентов в меньшей степени нуждаются в пребывании в больнице, поэтому их можно перевести на амбулаторное лечение. Тяжелые, не мотивированные на лечение пациенты, плохо социализированные, больные с тяжелыми формами зависимости от психоактивных веществ, с расстройствами личности, с хронической шизофренией нуждаются в поддерживающих структурах и длительном стационарном лечении.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ciompi L. Gedanken zu einer patienten- statt institutionszentrierten psychiatrischen Versorgungsstruktur. Spektrum 1989; 18: 29-38.
2. Hoult J. Community Care of the Acutely Mentally Ill. Br J Psychiatry 1986; 149: 137-144.
3. Marks IM, Connolly J, Muijen M, Audini B, McNamee G, Lawrence RE. Home-based versus hospital-based care for people with serious mental illness. Br J Psychiatry 1994; 164: 179-194.
4. Marx AJ, Test MA, Stein LI. Extrahospital management of severe mental illness: feasability and effects of social functioning. Arch Gen Psychiatry 1973; 29: 505-511.
5. Anthony WA, Buell GJ, Sharatt S, Althoff ME. Efficacy of psychiatric rehabilitation. Psychol Bull 1972; 6: 447-456.
6. Anthony WA, Jansen MA. Predicting the vocational capacity of the chronically mentally ill. Research and policy implications. Am Psychol 1984; 39: 537-544.
7. Lamb HR. Lessons learned from deinstitutionalisation in the US. Br J Psychiatry 1993; 162: 587-592.
8. Mu ller C. Der neue chronische Patient: Ein Kunstfehler in der Bedandlung? In: Van Andel H, Pittrich W (Hrsg): Neue Konzepte der Bedandlung und Rehabilitation chronisch psychisch kranker Menschen. Mu nster: Landschaftsverband Westfalen-Lippe, 1984.
9. Goffman E. Asyle. U ber die soziale Situation psychiatrischer Patienten und anderer Insassen. Frankfurt: Suhrkamp, 1972.
10. Expertenkommission der Bundesregierung zur Reform der Versorgung im psychiatrischen Bereich. Empfehlungen der Expertenkommission der Bundesregierung zur Reform der Versorgung im psychiatrischen und psychotherapeutisch/psychosomatischen Bereich. Bonn: Schriftenreihe des Bundesministers fu r Jugend, Familie, Frauen und Gesundheit, 1988.
11. Thornicroft G, Bebbington P. Deinstitutionalisation. From hospital closure to service development. Br J Psychiatry 1989; 155: 739-753.
12. Borofka A. Buchbesprechung von E.F.Torrey: Nowhere to go: The tragic odyssee of the homeless mentally ill. Spektrum 1989; 18: 171-172.
13. Kunze H. Psychiatrische U bergangseinrichtungen und Heime; Psychisch Kranke und Behinderte im Abseit der Psychiatrie-Reform. Stuttgart: Enke, 1981.
14. Redick RW, Witken MJ, Bethel HF, Manderscheid RW. Trends in patient care episodes in mental health organization, United States 1970-1981. Mental health statistical Note No, 171. US Department of Health, 1985.
15. Richter D, Eikelmann B. Verweildauerru ckgang bei stationa ren Behandlungen in der Psychiatrie: positive oder negative Konsequezen? Spektrum der Psychiatrie und Nervenheilkunde 2000; 29: 67-71.
16. Munk-Jorgensen P. Has deinstitutionalisation gone too far? Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 1999; 249: 36-143.
17. Pasamanick B, Scarpitti FR, Dinitz S. Schizophrenics in the community: an experimental study in the prevention of hospitalization. New York: Appleton, 1967.
18. Ciompi L, Ague  C, Dauwalder JP. Ein Forschungsprogramm u ber die Rehabilitation psychisch Kranker. I. Konzepte und methodologische Probleme. Nervenarzt 1977; 48: 12-18.
19. Hu lsmeier H. Erfahrungen mit Wohngemeinschaften fu r psychisch Kranke. Psychiat Prax 1986; 13: 144-152.
20. Vetter P. Die Rehabilitation psychisch Behinderter in therapeutischen Wohngemeinschaften und ihr Einfluss auf die Hospitalisierungsdauer. Nervenarzt 1985; 56: 116-120.
21. Priebe S, Hoffmann K, Isermann-M M, Kaiser W. Klinische Merkmale langzeithospitalisierter Patienten. Psychiat Prax 1996; 23: 15-20.
22. Eikelmann B. Sozialpsychiatrisches Basiswissen. 2. Aufl. Stuttgart: Enke, 1998
23. Hoffmann H, Wyler A, Kupper Z. Age as a factor in identifying young adults chronic patients who are difficult to treat. Psychiatr Serv 1995; 46: 404-406.
24. Hoffmann H. Junge chronische Patienten: Wer ist eigentlich schwierig? Paderborn: Vortrag auf dem Symposium des Arbeitskreises der a rztlichen Leiter (Direktoren) psychiatrischer Krankenkonferenz), 12, Juni 1997.
25. Kemp R, Hayward P, Applewhaite G, Everitt B, David A. Compliance therapy in psychotic patients: Randomised controlled trial. Br Med J 1996; 312: 345-349.
26. Kemp R, David A. Psychological Predictors of Insight and Compliance in Psychotic Patients. Br J Psychiatry 1996; 169: 444-450.
27. Fink EB, Longabaugh R, Stout R. The paradoxical underutilization of partial hospitalization. Am J Psychiatry 1978; 135: 713-716.
28. Bowman EP, Shelley RK, Sheehy-Skeffington A et al. Day patient versus in-patient: factos determining selection of acutely ill patients for hospital treatment. Br J Psychiatry 1983; 142: 584-587.
29. Lelliott PJ, Wing J, Clifford P. A National Audit of New Long-Stay Patients, I: Method and description of the Cohort. Br J Psychiatry 1994; 165: 160-169.
30. Richter D, Berger K, Eikelmann B. Was kennzeichnet den psychiatrischen Problempatienten? Ergebnisse einer Untersuchung zur Patienteneinstufung nach PsychPV. Fortschr Neuro Psychiat 1999; 67: 21-28.


На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

Copyright © 1998-2016. Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.