Вып. 10, год 2001

На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ


Psychiatrische Praxis 2000; 27, 2: S68-S71

ПРЕДЕЛЫ ДЕИНСТИТУЦИОНАЛИЗАЦИИ: ОПЫТ АНГЛИИ

Paul McCrone, Thomas Becker
Grenzen der Deinstitutionalisierung: Erfahrungen in England
Адрес для корреспонденции: Dr. Thomas Becker, Klinik und Poliklinik fur Psychiatrie, Universitatsklinik Leipzig, Liebigstrasse 22B, 04103 Leipzig.
E-mail: beckt@medizin.uni-leipzig.de
© Georg Thieme Verlag Stuttgart. New York. Printed by permission.


Резюме. В этой статье представлены основные направления реформы психиатрии и психиатрических служб в Англии. Приводится краткая характеристика Национальной службы здравоохранения Англии (NHS), которая претерпела в 90-х годах организационные изменения. В результате последних изменений в учреждениях Национальной службы здравоохранения возникли элементы внутреннего рынка. Были закрыты более 90 психиатрических больниц. Лонгитудинальное исследование TAPS, в котором анализировался процесс закрытия двух из них, позволило выявить отдельные преимущества. Результаты исследования, в которых осуществлялась оценка эффективности служб внебольничной психиатрической помощи и лечения на дому (DLP, PRiSM), свидетельствуют о том, что реформы вполне осуществимы. Освещены проблемы и отмечено, что для обеспечения надлежащей психиатрической помощи не хватает некоторых служб (стационарные койки, интенсивная реабилитация и общежития, в которых предусматривается психосоциальная помощь).

Введение

В статье приведен обзор некоторых аспектов процесса деинституционализации, осуществляемой в английской психиатрии. Подавляющее большинство психиатрических больниц были закрыты; в 2000 году работало только около 20 психиатрических больниц. Параллельно психиатрическая помощь предоставлялась по районам, стационарную и внебольничную психиатрическую помощь оказывают преимущественно местные мультидисциплинарные психиатрические бригады. Они обслуживают от 25 тыс. до 180 тыс. жителей, т. е. в среднем 50 тыс. жителей [1]. В этой статье рассматриваются исследования, в которых изучались различные аспекты процесса реформирования. В исследовании TAPS анализируется процесс закрытия двух крупных психиатрических больниц. В исследовании "Программы психиатрической помощи в повседневной жизни" сравнивается пилотный проект внебольничной психиатрической помощи больным с острыми психическими заболеваниями и помощь, оказываемая в стационаре. В "Психиатрическом исследовании в оценке служб" (Psychiatric Research in Service Measurement - PRiSM) сравнивается два различных лечебных подхода внебольничной психиатрии.

Организация психиатрической помощи

Психиатрическая помощь в Англии является централизованной и государственной. Психиатрические службы принадлежат Национальной службе здравоохранения (NHS), являющейся государственной организацией, которая финансируется за счет налогов. Национальная служба здравоохранения имеет центральную исполнительную власть (NHS Executive) с представительствами в 8 регионах и 99 органах здравоохранения. На уровне местных органов здравоохранения (отвечающих за обслуживание около 500 тыс. чел.) в начале 90-х годов было проведено разделение на государственных заказчиков медицинских услуг (орган здравоохранения) и NHS-управления как самостоятельные учреждения с широкими правами, которые эти услуги предоставляют. Нынешнее правительство намерено наделить врачей, работающих в первичном звене медицинской помощи, а также семейных врачей и врачей общей практики, большей ответственностью в планировании работы органов здравоохранения. Наряду с учреждениями NHS, местные социальные службы (около 350 в стране) также оказывают помощь лицам с хроническими психическими заболеваниями, что предписано NHS и Законом о внебольничной медицинской помощи от 1990 года. Эти службы также подлежат централизованному государственному контролю, ответственность за них лежит на Министерстве по охране окружающей среды. Централизованный государственный контроль над Национальной службой здравоохранения осуществляет Министерство здравоохранения.

Частный сектор не играет большой роли в обеспечении психиатрической помощью. Наряду с общежитиями, в которых предусматривается психосоциальная помощь, стационарными отделениями для пациентов с расстройствами пищевого поведения, в крупных городах, где отмечается дефицит стационарных коек, есть частные общежития для психически больных и частные стационарные отделения.

Фон, на котором происходила деинституционализация

Thornicroft и Bebbington [2] исследовали факторы, которые повлияли на процесс деинституционализации в Англии. Они отметили значимость введения в лечебную практику антипсихотических препаратов, хотя значительно раньше определенную роль сыграли принципы нестеснения, создание активной терапевтической среды и уменьшение количества пациентов, длительно находящихся на стационарном лечении. Другим фактором было изменение в образе мышления психиатров-практиков, чему послужили реформа в системе здравоохранения, социологическая литература, в которой высказывались критические замечания в адрес психиатрических учреждений, а также реформирование крупных психиатрических больниц. Важным было исследование Wing и Kuper "Исследование трех больниц" (Three Hospital-Study), описанное в их книге "Госпитализм и шизофрения" [3]. Английские политики надеялись, что благодаря деинституционализации удастся уменьшить количество стационарных коек и сократить расходы, однако этого не произошло. Наконец, экспертные проверки психиатрической службы, которые сделали достоянием гласности случаи злоупотреблений в психиатрии и пренебрежения правами пациентов, способствовали формированию негативного отношения к институциональному лечению психически больных.

Исследование TAPS

В исследовании TAPS (под руководством проф. Julian Leff) анализировался процесс закрытия двух психиатрических больниц викторианского типа (Friern и Claybury Hospital). Решение об их закрытии было принято в 1983 году, к исследованию приступили в 1985 году, и с этого времени начали поступать сообщения о том, как этот процесс осуществлялся [4, 5]. Основным объектом исследования была группа пациентов без признаков деменции, которые длительное время находились на стационарном лечении по поводу различных психических заболеваний. Было исследовано восемь годовых когорт пациентов, которые обследовались через 12 месяцев, а затем повторно через пять лет после выписки из стационара. Самая большая группа (78 %) пациентов была переведена при выписке в общежития, где им оказывалась психосоциальная помощь персоналом. Меньшие группы больных жили в общежитиях без специального персонала (7 %), самостоятельно (11 %) или с семьей (4 %). При изучении катамнеза через год после выписки исследовалась когорта из 737 пациентов. За первый год умер 21 пациент (3 %). В исследование удалось включить 671 пациента, два пациента побывали в тюрьме, 102 (15 %) были повторно госпитализированы, 6 % выписанных больных стали практически постоянными пациентами психиатрических больниц (это означает, что в исследуемый промежуток времени они не провели сколько-нибудь значительного времени вне стационара).

В табл. 1 содержатся общие результаты годового и пятилетнего катамнестического исследования исходов, предусматривающего оценку различных факторов - от психопатологических симптомов, социального поведения, навыков, необходимых для повседневной жизни, и соблюдения графика приема лекарственных препаратов до соматического здоровья и социальной сети. Исследование TAPS поставило также вопрос о стоимости реабилитационных мероприятий. При изучении последовательных годовых когорт было выявлено, что затраты на каждого пациента увеличиваются, особенно в когортах, сформированных из больных, выписанных позже [6]. Это свидетельствует о том, что в первые годы были выписаны преимущественно пациенты, реабилитация которых представлялась наименее проблематичной: у них отсутствовали нарушения социального поведения, они были не опасны для себя и окружающих. С ускорением процесса выписки возникла необходимость в более интенсивной реабилитации пациентов, которая потребовала создание структур с многочисленным персоналом. Если сравнивать общие затраты, то альтернативные формы обслуживания пациентов не имеют экономической выгоды по сравнению с длительным лечением в стационаре, однако они дают лучшие результаты в отдаленном периоде. С этой точки зрения экономическая эффективность процесса деинституционализации в больницах Friern и Claydbury представляется неплохой.

Таблица 1. Результаты исследования TAPS
(катамнестическое обследование через 12 месяцев и 5 лет [10]*
  Через год Через 5 лет
Бред и галлюцинации = =
Негативные симптомы + +
Тревога - =
Социальное поведение + =/+
Бытовые навыки + +
Соблюдение графика приема лекарственных препаратов + +
Ограничение степени свободы в повседневной жизни + +
Соматическое здоровье =/- -
Число друзей + +
Установки пациентов + +

(+) улучшение, (-) ухудшение, (=) без изменений.

Программа психиатрической помощи в повседневной жизни

В рандомизированном контролируемом исследовании (под руководством проф. Isaac Marx) "Программы психиатрической помощи в повседневной жизни" (Daily Living Programme) изучалась возможность лечения пациентов с острыми состояниями, которым была показана госпитализация, в условиях внебольничной психиатрической помощи. Лечебная бригада обеспечивала интенсивную поддержку пациентов во время психотического кризиса в домашних условиях, делала основной акцент на выработке навыков самообслуживания, контролировала прием психотропных средств. Она располагала возможностью госпитализировать пациента, если лечение вне стационара было недостаточным. В этом исследовании сравнивалась эффективность лечения, осуществляемого амбулаторной бригадой, с результатами лечения в психиатрическом стационаре. В исследовании "Программа психиатрической помощи в повседневной жизни" результаты лечения отслеживались через короткий, средний и длительный срок. При изучении среднесрочного катамнеза у пациентов, лечившихся в рамках "Программы психиатрической помощи в повседневной жизни", получены лучшие результаты по степени редуцирования психопатологической симптоматики, уровню социальной адаптации и при оценке удовлетворенности пациентов лечением. При исследовании долгосрочных результатов был выявлен неизменно высокий уровень удовлетворенности лечением, однако другие "объективные" показатели не дали столь хорошего результата. Во время исследования один пациент совершил убийство. В этом случае терапевтическая бригада утратила контроль над стационарным лечением. Кроме того, нельзя недооценивать моральный эффект этого события на членов бригады. Работа служб психосоциальной помощи оценивалась четыре раза, исследовался широкий спектр служб психиатрического и других профилей. При изучении кратко- и среднесрочного катамнеза "Программа психиатрической помощи в повседневной жизни" показала бо!!!льшую экономическую эффективность, чем стандартное лечение, однако ее преимущества с увеличением времени наблюдения становились менее значительными.

Психиатрическое исследование в оценке служб

В исследовании PRiSM (Psychiatric Research in Service Measurement) оценивалась работа двух различных служб внебольничной психиатрической помощи в Южном Лондоне на двух участках, которые находятся в ведении клиники Модсли (исследование проводилось под руководством проф. Graham Thornicroft) [8, 9]. В начале 90-х годов район, который обслуживает клиника Модсли, был разделен на пять участков. Два из них далее будут называться участками интенсивной (Nunhead) и стандартной помощи (Norwood). Это исследование позволило сравнить два вида психиатрической помощи между собой, а также с той, которая осуществлялась в стационарах еще до начала собственно исследования. На участке с интенсивной психиатрической помощью были созданы две различные бригады внебольничной психиатрической помощи, одна из которых занималась лечением больных с хроническим течением психических заболеваний, а другая - лечением пациентов с острыми психотическими состояниями. Для лечебной бригады, которая работала на участке интенсивной помощи больным с острыми состояниями, важным было взаимодействие с врачом общей практики, наличие "кризисного дома" (обычно персонал не дежурил круглые сутки), отказ (насколько это возможно) от перевода больного в стационар и сотрудничество со службами социальной помощи. Для финансирования большего количества персонала, необходимого для двух специализированных бригад, на участке со стандартной программой психиатрической помощи было сокращено количество стационарных коек. Правда, в процессе исследования время работы лечебных бригад было немного сокращено, но в случае необходимости к сотрудникам могли обращаться по телефону круглосуточно. Двое сотрудников дежурили по выходным дням. Таким образом, в случае возникновения кризисных ситуаций и в эти дни больных посещали на дому. Важным аспектом предоставления помощи на этом участке было наличие общежития для больных, где им оказывалась психосоциальная помощь. На участке со стандартной психиатрической помощью работала только одна бригада внебольничной психиатрической помощи, здесь было большее количество стационарных коек. Контакт с врачами общей практики был менее интенсивным, время работы - меньше. В случае возникновения кризисных состояний, требующих неотложной помощи, больных направляли в клинику Модсли. Работа в специально созданных условиях, общежития, в которых предусматривается психосоциальная помощь, менее доступны на участке со стандартной психиатрической помощью, чем с интенсивной.

Для выявления пациентов с психотическими расстройствами устанавливались контакты с различными психиатрическими, медицинскими и социальными службами и общественными организациями. В случайном порядке были отобраны группы пациентов, представителей обоих участков. Вначале одновременно с созданием новых служб с пациентами проводилось интервью с использованием различных исследовательских инструментов, в том числе одного диагностического (BRPS, CAN, LqoL. SNS, VSSS, GAF, SBS, SCAN; [8]). Через два года было дважды (время В1 и В2) проведено катамнестическое обследование соответственно 120 и 140 пациентов, анализировались данные, полученные с помощью различных инструментов. Обращают на себя внимание незначительное количество случаев агрессивного поведения, низкие показатели пребывания в тюрьме и бездомности. Пациенты, живущие на участке с интенсивной психиатрической помощью, общались с бо!!!льшим количеством членов семьи. Кроме того, здесь отмечалась более высокая степень удовлетворения потребности в обслуживании. Другие многочисленные факторы в зависимости от принадлежности к участку существенно не отличались. На участке со стандартной психиатрической помощью лучшие результаты получены у пациентов с нарушением социального поведения вследствие легких и средней тяжести психических расстройств.

В исследовании PRiSM каждые шесть месяцев определялись затраты на лечение. Ко времени В1 на участке с интенсивной психиатрической помощью больше пациентов получали стационарное лечение, что привело к увеличению затрат на лечение. Это различие не было обнаружено ко времени В2. На указанном участке более активно использовалось общежитие, в котором предоставлялась психосоциальная помощь, и общая стоимость обслуживания была достоверно выше во время В1 и В2. Затраты на обслуживание были распределены непропорционально. Десять пациентов, обслуживание которых было самым дорогостоящим, поглощали 51 % (В1) и 44 % (В2) затрат на участке с интенсивной психиатрической помощью и 61 % (В1 и В2) затрат на участке со стандартной помощью. При сравнении стоимости обслуживания следует учитывать, что они отражают также различия в структуре исследуемых служб (большее количество общежитий, предоставляющих психосоциальную помощь, на участке с интенсивной психиатрической помощью).

Заключение

Уже в течение многих десятилетий в Англии происходит "дегоспитализация" пациентов, деинституционализация и ориентация на внебольничную психиатрическую помощь. Неизменными остаются сложности в предоставлении внебольничной психиатрической помощи созданными службами. В процессе реорганизации системы обслуживания в Англии произошло явное сокращение психиатрических коек для лечения острых психических заболеваний при достаточном количестве общежитий, предоставляющих больным психосоциальную поддержку, и реабилитационных служб. Дискуссия возникает по поводу предоставления психиатрической помощи пациентам с особенно выраженными поведенческими расстройствами, нередко это больные с двойным диагнозом (психоз + зависимость от психоактивных веществ, психоз + расстройство личности). Многие из этих больных, лечение которых в настоящее время считается особенно сложным, в течение длительного времени не проходили лечение в психиатрических учреждениях. Следовательно, возникают новые проблемы, которые требуют соответствующего решения. Реформа в Англии предусматривает организацию разнообразных служб с различной интенсивностью работы с пациентами, например общежития для больных, в которых круглосуточно работает персонал. В то же время сложно обеспечить достаточно интенсивную психиатрическую помощь на всей территории.

В представленных исследованиях службы внебольничной психиатрической помощи показывают лучшие результаты в отношении приемлемости, удовлетворенности и субъективной оценки со стороны пациентов, чем традиционная система (лечение в стационаре). Хотя эти различия и явные, но их количественное выражение (экономические выгоды) весьма скромное, следовательно, реформа внебольничной психиатрической помощи в целом не приведет к существенному сокращению затрат. Исследование психиатрических служб в Англии позволяет увидеть положительные аспекты реформ и нерешенные проблемы, поэтому бессмысленно драматизировать процессы реформирования [10]. Ясно, что в английской дискуссии найдут отклик разнообразные взгляды на реформу в психиатрии.

ЛИТЕРАТУРА


1. Becker T. Gemeindepsychiatrie. Entwicklungsstand in England und Implikationen fu r Deutschland. Stuttgart, New York: Thieme, 1998.
2. Thornicroft G, Bebbington P. Deinstitutionalisation - from Hospital Closure to Service Development. British Journal of Psychiatry 1989; 155: 739-753.
3. Wing JK, Brown GW. Institutionalism and Schizophrenia. London: Cambridge University Press, 1970.
4. Leff, J. The outcome for long-stay non-demented patients. In: Leff J (ed): Care in the community: illusion or reality? Chichester: Wiley, 1997: 69-91.
5. Leff J. Care in the community: illusion or reality? Chichester: Wiley, 1997.
6. Knapp M, Beecham J. Koutsogeorgopoulou V. et al. Service use and cost of home-based versus hospital-based care for people with serious mental illness. British Journal of Psychiatry 1994; 165: 195-203.
7. Marks IM, Connoly J, Muijen M et al. Home-based versus hospital-based care for people with serious mental illness. British Journal of Psychiatry 1994; 165: 179-194.
8. Thornicroft G, Strathdee G, Phelan M, Holloway F, Wykes T, Dunn G, McCrone P, Phelan M, Leese M, Johnson S, Szmukler G. Rationale and design. PRiSM Psychosis Study I. British Journal of Psychiatry 1998 a; 173: 363-370.
9. Thornicroft G, Wykes T, Holloway F, Johnson S, Szmukler G. From efficacy to effectiveness in community mental health services. PRiSM Psychosis Study 10. British Journal of Psychiatry 1998 b; 173: 423-427.
10. Burns T, Priebe S. Mental health care failure in England. Myth and reality. British Journal of Psychiatry 1999; 174: 191-192.


На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

Copyright © 1998-2016. Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.