Вып. 26, год 2005

На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ АЛГОРИТМЫ, СИСТЕМЫ И МЕТОДЫ


World Psychiatry, June 2005; 4: 2, pp. 78–86

ВЗГЛЯД ОБОИМИ ГЛАЗАМИ НА ФАКТЫ И ОЦЕНКИ В ПСИХИАТРИЧЕСКОМ ДИАГНОЗЕ
Kenneth W.M. Fulford1,2,3, Matthew Broome1,4, Giovanni Stanghellini1,5, Tim Thornton6
Адрес для корреспонденции: Kenneth W.M. Fulford, Department of Philosophy, University of Warwick, Coventry, CV4 7AL, UK
Looking with both eyes open: fact and value in psychiatric diagnosis?
© World Psychiatry, 2005. Printed by permission

В этой статье мы обсуждаем аргументы в пользу подхода, согласно которому психиатрия должна признавать, учитывать и серьезно воспринимать роль ценностей наряду с фактами в диагностике. Мы предлагаем трехэтапное обоснование нашего подхода и ставим ряд ключевых вопросов с точки зрения разных лиц, проявляющих интерес к состоянию психиатрической помощи; в заключении мы подчеркиваем значимость наших предложений для формирования более равноправных отношений между пациентами и специалистами. Ключевые слова: классификация, пациент-ориентированная, основанная на ценностях практика, идиографические тесты, злоупотребление психиатрией

1 Всемирная психиатрическая ассоциация, Секция философии и гуманитарных наук.

2 Кафедра философии, Университет Warwick, Coventry, CV4 7AL, Великобритания.

3 Кафедра психиатрии, Оксфордский университет, Великобритания.

4 Отдел нейровизуализации, сектор психологической медицины, Институт психиатрии, Лондон, Великобритания.

5 Кафедра психического здоровья, университет Флоренции, Италия.

6 Кафедра философии, Университет Warwick, Coventry, Великобритания.

Общепринятым является мнение, что диагностика — чисто научный процесс, свободный от учета ценностей. В этой статье мы представляем трехэтапное обоснование своей гипотезы о том, что несмотря на стандартные подходы психиатрический диагноз, базирующийся на научном фундаменте не меньше, чем диагноз в любой другой отрасли медицины, основывается также и на ценностях. Это обоснование включает три этапа: 1) предварительное наблюдение, что психические расстройства имеют больше ценностных элементов по сравнению с соматическими расстройствами; 2) интерпретация ценностного компонента психических расстройств не как признака недостатка научности, а как признака сложности ценностей; 3) реальные возможности, уже доступные для подтверждения диагноза и включающие систему ценностей наряду с совокупностью фактов.

Предварительное наблюдение: психические расстройства имеют относительно большой ценностный компонент

Наблюдение, на котором основан наш подход, заключается в том, что психиатрические диагностические концепции имеют относительно большой ценностный компонент по сравнению со многими профилями соматической медицины.

Природа психиатрических диагностических концепций, больше связанная с ценностями, проявляется двумя основными аспектами: сдвигом границы между психиатрическими диагностическими и моральными концепциями, а также постоянным и все более явным использованием ценностных терминов в психиатрических диагностических классификациях.

Сдвиг границы между моральным и медицинским в психиатрии

Яркий пример сдвига границы между психиатрическими диагностическими и моральными концепциями можно найти в судебной психиатрии с ее понятием невменяемости и другими определениями степени ответственности [1]. По одну сторону границы между понятиями “психически больной или испорченный”, как часто их определяют, лежат такие научные медицинские понятия, как болезнь, этиология и биологический детерминизм. По другую сторону этой границы находятся моральные концепции вины, ответственности и свободы воли. Такая же граница существует в подходе к недобровольному психиатрическому лечению [2]. В обоих случаях основополагающий принцип один и тот же: при психических расстройствах мы сдвигаем границу от морально-гуманистических к медико-научным концепциям, от свободы действия и выбора ежедневного человеческого общения — к детерминизму и законам причинности научного подхода.

Конечно, понятие границы не новое. Некоторые считают, что медицинская модель психических расстройств развивалась параллельно с промышленной революцией [3]. Однако уже в четвертом веке до новой эры в труде Платона “Республика” выделялись медицинские и моральные аспекты психического здоровья [4]. По мнению американского философа и психолога Daniel Robinson [5], с тех пор подход к психическим расстройствам изменялся таким образом как в сфере отношений медицины и морали, так и в христианской и мусульманской культурах.

Защита ссылкой на невменяемость, возможная в принципе при всех психических расстройствах, на практике широко применяется в основном только при функциональных психозах, таких как шизофрения [6, 7]. Кроме того, функциональные психозы являются основной причиной назначения недобровольного лечения [8]. Однако сдвиг границ морального и медицинского в психиатрии происходит не только при психозах, почти каждая из основных диагностических категорий имеет аналог в сфере морали. Например, в МКБ–9 синдром алкогольной зависимости (медицинский, категория 303) отграничивался от моральной категории пьянства, а “сексуальные отклонения и расстройства” (медицинская категория 302) — от моральной категории форм сексуального поведения, которые “…служат санкционированным социальным и биологическим целям” [9].

Конечно, аналогичные морально-медицинские границы существуют и в сфере соматических расстройств, заболевание вообще освобождает от ответственности [10], например, как в случае, когда врач выдает “больничный листок”. Однако границы гораздо более непостоянные и проблематичные именно в психиатрии.

Основанные на ценностях компоненты в классификации DSM

Стандартная модель, признавая сдвиг границ между моральным и медицинским в психиатрии прошлого и настоящего, прогнозирует, что в будущем успехи в науке освободят психиатрические диагностические концепции от основанных на ценностях компонентов. Таким был, например, в 1959 году прогноз американского специалиста по философии науки Carl Hempel на финансированной ВОЗ конференции по вопросу классификаций, проходившей в Нью-Йорке, которая послужила толчком к созданию классификаций МКБ и DSM [11]. Hempel считал, что классификация психических расстройств должна стать более научной [12]. Он отмечал, что классификации того времени (т. е. 1959 года) включали понятия с “ценностными аспектами”. Он считал, что такие термины нарушают научный характер психиатрической классификации и по мере того, как психиатрия становится более научной, они должны постепенно исчезнуть.

Замечания Hempel представляют собой важную характеристику стандартной модели, учитывая, с одной стороны, его статус как специалиста по философии науки, а с другой — его ключевую роль в создании современных классификаций. Несмотря на это, по меньшей мере в этом отношении, предсказания Hempel оказались ошибочными. В DSM–IV [13] — новейшей и наиболее явно основанной на доказательной медицине из всех классификаций — оценочные термины не устранены, а проявляются более четко, чем в любых более ранних версиях DSM или МКБ [14]. Например, понятие “странный”, используется по отношению к одному из видов бреда, который характерен для шизофрении. Кроме того:

а) многие критерии DSM по форме больше основаны на ценностях, чем на фактах. Например, критерий А для расстройства поведения включает “…поведение, при котором нарушаются основные права других людей или основные нормы либо правила, соответствующие возрасту”;

б) DSM для многих категорий включает критерии функционирования, которые также являются несомненно оценочными. Например, критерий В для шизофрении — это критерий “социальной/трудовой дисфункции”. Поэтому для критерия В недостаточно только изменения функционирования (факт), должно быть изменение в сторону ухудшения (вопрос ценности);

в) определение психического расстройства в DSM, кроме включения дополнительного критерия дисфункции (“…у индивида”), дает понять, что психическое расстройство может отчасти определяться соображениями, основанными на социальных ценностях. Так, согласно определению, “ни отклоняющееся поведение (например, в политике, религии или в сексуальной жизни), ни конфликты между индивидом и обществом не являются психическими расстройствами, если эти отклонения или конфликты не представляют собой симптомы дисфункции у данного индивида…”. Поэтому если психическое расстройство не может определяться на основании социальных ценностей без дополнительного условия (т. е. “дисфункции у данного индивида”), значит, оно только частично определяется на основе социальных ценностей.

Мы должны сразу заметить, что в DSM определение психического расстройства включает условие, что должны иметь место “клинически значимые дистресс или нарушение”. В стандартной модели (диагноза, основанного исключительно на фактах) предполагается, что “клиническая значимость” рассматривается только как научно-медицинское понятие. Однако в DSM “клиническая значимость” определяется, в частности, со ссылкой на “клиническую оценку” дисфункции. В то же время понятие “клиническая оценка” не раскрывается, а лишь указывается, что решение о том, является ли состояние клинически значимым, может быть “трудным клиническим решением”. Поэтому, учитывая все эти аспекты, можно считать, что на первый взгляд “трудное клиническое решение” о клинической значимости, требуемое согласно DSM, является отчасти таковым, основанным на ценностях.

Интерпретация: основанные на ценностях — значит относящиеся к комплексным ценностям

Таким образом, признание того, что психические расстройства больше основаны на ценностях по сравнению с соматическими расстройствами, представляет собой первый (констатирующий) этап в доказательстве целесообразности нашего подхода. Однако то, каким образом мы характеризуем ценностную сущность психических расстройств, зависит от того, как их интерпретировать. Это приводит нас ко второму этапу нашей трехэтапной модели.

Стандартная модель, в соответствии с которой диагностика считается исключительно научным процессом, дает две возможности интерпретации, представлявшие два полюса противостояния психиатрия/антипсихиатрия в 1960-х и 1970-х годах: с одной стороны пропсихиатрическая интерпретация (Kendell [15] и другие [16]), согласно которой психиатрия считается недостаточно развитой как наука, с другой — антипсихиатрическая интерпретация (Szasz [17] и другие [18, 19]), утверждающая, что психические расстройства на самом деле представляют собой моральную (или “жизненную”), а не медицинскую проблему. В этой статье у нас нет возможности изучить широкий спектр аргументов, выдвигаемых в ходе этого противостояния [20, 21]. Однако обе точки зрения представляют собой в терминах заголовка нашей статьи взгляд на психиатрию одним глазом. Сторонники пропсихиатрической интерпретации (основанной на стандартной модели) видят только факты (смотрят одним глазом), антипсихиатрической (основанной на стандартной модели) — только ценности (смотрят другим глазом). Поэтому ни одной из этих точек зрения, если наша гипотеза верна, недостаточно для того, чтобы соответствовать запросам психиатрии, сложность которой связана не только с научным аспектом, но и с ценностным подходом.

Следует отметить, что другие авторы признавали, что ценности также играют свою роль наряду с фактами. Но, оставляя для психиатрического диагноза область, свободную от оценок, основанных на ценностях, они пытались сохранить суть стандартной модели. Например, Boorse областью, свободной от оценок, основанных на ценностях, считает болезнь [22–24], а Wakefield — дисфункцию [25]. В таком случае, если наши предположения верны, необходимо не дальнейшее уточнение стандартной модели, а вообще третий вариант подхода, который, учитывая критические замечания в отношении самой стандартной модели, позволит нам рассматривать психиатрический диагноз полностью открытыми глазами: одним — для фактов, другим — для ценностей.

Одна из возможностей разработки подхода, основанного на целостном взгляде, — это изучение ресурсов философской теории ценностей, которая занимается проблемой значимости понятий, связанных с ценностями [26, 27], особенно это касается работы бывшего профессора этики в Оксфорде R. M. Hare [28, 29]. Поэтому мы кратко изложим предложенную в труде Hare интерпретацию ценностной сущности психических расстройств, основанную на целостном взгляде, и затем упомянем о некоторых из многих других возможностей, связанных с философией.

Теория Hare и интерпретация ценностной сущности психических расстройств,
основанная на целостном взгляде

Суть теории Hare с точки зрения, отраженной в названии настоящей статьи, составляют два наблюдения, связанные со значением понятия “ценности”:

а) Два элемента значения. Значение понятия “ценности” всегда содержит два элемента: фактический и оценочный. Это связано с тем, что критерии ценностного суждения, выраженные в оценочных понятиях, являются фактическими критериями. Рассмотрим один из примеров (не медицинских), приводимых Hare. Оценочное понятие “хорошая клубника” выражает ценностное суждение: “эта клубника хороша для употребления в пищу”; критерий этого суждения включает факты, характеризующие эту клубнику: красная и сочная [28].

б) Значения, основанные на фактах и основанные на ценностях. Какой из этих двух элементов значения — ценностный или основанный на фактах — более очевиден, зависит от того, насколько оценки, выражаемые этим понятием, совпадают. Ценностные понятия, отражающие совпадающие оценки, содержательно частично отражают факты, а термины, основанные на ценностях и отражающие несовпадающие оценки, в основном отражают ценности. Hare [29] указывал, что совпадающие оценки имеют, по определению, те же фактические критерии и поэтому связаны со значением соответствующих ценностных понятий. Например, люди часто оценивают клубнику одинаково — большинство любят красную и сочную клубнику. Поэтому ценностное суждение (“это хорошая клубника”) выражает его фактическое значение, а именно характеризуемая клубника красная и сочная. В отличие от этого ценностное суждение (“это хорошее стихотворение”) в другом примере, приводимом Hare, выражает ценностное суждение, в отношении которого мнения разных людей очень различаются. Поэтому отмечается тенденция к спорам по поводу (эстетических) оценок качества поэзии, в результате этого значение суждения “это хорошее стихотворение” главным образом основано на ценностях.

Предлагаемая интерпретация частично ценностной сущности психических расстройств, основанная на целостном взгляде, прямо вытекает из двух приведенных наблюдений. Так, если “расстройство” несмотря на стандартный подход является ценностным понятием, оно будет иметь с другими ценностными понятиями общие признаки, которые описал Hare. “В таком случае, если “расстройство” является ценностным понятием, то понятие “психическое расстройство” в большей степени основано на ценностях, чем понятие “соматическое расстройство”. Это не из-за недостатка научности, которой требует стандартный подход, а потому что значения, выражаемые ценностным понятием “расстройство”, являются (относительно) несовпадающими в сфере психиатрических диагнозов и (относительно) совпадающими в области диагнозов соматической медицины. Это согласуется с фактом, что диагноз в психиатрии касается области человеческих переживаний и поведения, например эмоций, убеждений, желаний, воли и сексуальности, в отношении которых человеческие оценки сильно различаются (что хорошо для одного человека, плохо для другого). В то же время в соматической медицине диагноз касается таких сфер человеческих переживаний и поведения, как тяжелые болевые ощущения, угроза смерти и паралича, в отношении которых человеческие оценки относительно одинаковы (что плохо для одного, то плохо и для большинства из нас) [30].

Другие философские подходы к интерпретации частично ценностной сущности психических расстройств, основанной на целостном взгляде

Существует много других возможных философских подходов к интерпретации ценностной сущности психических расстройств, основанной на целостном взгляде.

Целый ряд трактовок может вытекать из работ по философии науки, показывающих различные пути, по которым, вопреки стандартным моделям, ценности и факты в науке дополняют друг друга [31]. Например, ценности эпистемологии, на основе которых выбираются теории, явно важны для разработки диагностических категорий расстройств личности в классификации DSM [32]. Другая группа трактовок может вытекать из работ по этике, показывающих, что ценности могут изменяться в свете фактов [33–35]. Третья группа трактовок может вытекать из одной из многих философских теорий, которые отрицают дуализм, характерный для стандартных взглядов. Например, феноменология [36, 37] и связанные с ней науки [38–42] дают перспективные базисные концепции в этом отношении. Кроме того, представляют интерес концепции классической философии [43], а также (на сегодняшний день) концепции современной философии сознания [44, 45].

Каждый из этих подходов, во многих отношениях дополняющих друг друга, имеет преимущества и недостатки. Трактовки, основанные на работах Hare, имеют следующие практические преимущества: а) успешно применяются для развития системы обслуживания и подготовки кадров в сфере охраны психического здоровья; б) дают точные модели для научных исследований по изучению роли ценностей в психиатрической диагностике. Далее обсуждается третий шаг нашей аргументации предлагаемого нами подхода.

Практическое применение: ресурсы, доступные в настоящее время

Практический эквивалент подхода к интерпретации ценностной сущности психических расстройств при целостном взгляде, берущий начало из философской теории ценностей, называется практикой, основанной на ценностях [46]. Практика, основанная на ценностях, так же как и практика, основанная на доказательной медицине, служит источником принятия эффективных решений в здравоохранении. Эта практика, как и политическая демократия, начинается с одинакового уважения всех ценностей и опирается (как и политическая демократия) на “надлежащий процесс” эффективного принятия решения в случае конфликта ценностей. В этом разделе мы кратко освещаем доступные в настоящее время практические ресурсы для подходов, ценностного и основанного на фактах, к диагностике в следующих сферах: а) политика, развитие системы обслуживания и подготовка персонала; б) научные исследования.

Таблица 1. Система ценностей, принятая Национальным институтом психического здоровья Англии: основные принципы

1. Признание — NIMHE признает роль ценностей вместе с доказательствами во всех областях политики и практики охраны психического здоровья.

2. Повышение информированности — NIMHE будет повышать уровень информированности о ценностях, имеющих отношение к разным контекстам, об их роли и о влиянии на практику охраны психического здоровья.

3. Уважение — NIMHE уважает многообразие ценностей, будет поддерживать работу с учетом этого многообразия и считает принцип ориентированности на пользователя основой, объединяющей практическую деятельность службы. Это означает, что ценности каждого конкретного пользователя/клиента и сообщества должны быть основой и ключевыми факторами для всех действий специалистов

Таблица 2. Система ценностей, принятая Национальным институтом психического здоровья Англии: аспекты политики

Уважение многообразия ценностей предусматривает разнообразие политических решений и принципов, касающихся равенства граждан. В частности, такие меры направлены против дискриминации, так как дискриминация в любых ее формах — это проявление нетерпимости к многообразию. Уважение многообразия ценностей в сфере охраны психического здоровья предусматривает также:

· ориентированность на пользователя — уважаются ценности конкретных пользователей, которые ставятся в центр политики и практики;

· ориентированность на выздоровление — признается, что на основе индивидуальных сильных сторон и сопротивляемости конкретных пользователей, а также их культурных и расовых особенностей открывается много различных путей к восстановлению;

· многопрофильный подход — требует, чтобы уважение было взаимным на межличностном уровне (между пользователями, членами их семей, друзьями, членами сообщества и поставщиками услуг), между различными категориями специалистов (медицинские сестры, психологи, психиатры, врачи, социальные работники), между различными организациями (здравоохранения, социальной помощи, жилищного хозяйства, организациями волонтеров, общественными группами, религиозными общинами и другими службами социальной поддержки);

· динамичность — открытая и реагирует на изменения;

· рефлексия — объединяет самоконтроль и самостоятельность с положительной самооценкой;

· сбалансированность — подчеркивает как положительные, так и отрицательные ценности;

· базирование на взаимоотношениях — ставит в основу практической деятельности положительные рабочие взаимоотношения, поддерживаемые хорошими навыками общения.

 

Политика, развитие системы обслуживания и подготовка персонала

“Надлежащий процесс” в практике, основанной на ценностях, в основном зависит от моделей организации обслуживания, среди которых выделяют: а) ориентированные на пациента, потому что практика, основанная на ценностях, начинается с ценностей конкретного пациента, его семьи и сообщества, в котором он живет [46]; б) многопрофильные, потому что практика, основанная на ценностях, зависит от различных взглядов на ценности, представленных в хорошо функционирующих многопрофильных бригадах, которые принимают сбалансированные решения в случаях конфликта ценностей [46].

Развитие во многих странах служб психического здоровья, которые созданы на принципах ориентированного на пациента принятия решений и многопрофильной бригадной работы, открывает широкие потенциальные возможности для ценностного и основанного на фактах подходов к диагностике. Эти два принципа составляют основу политики охраны психического здоровья, проводимой правительством Великобритании в рамках Национальной сети обслуживания (National Service Framework — NSF, [47]). Связь этих принципов с практикой, основанной на ценностях, отражена в системе ценностей (табл. 1 и 2), принятой органом, ответственным за введение Национальной сети обслуживания, — Национальным институтом психического здоровья Англии (National Institute for Mental Health in England — NIMHE) [48].

Важными в системе ценностей NIMHE как политической основе подходов к диагностике, ценностного и основанного на фактах, являются первый и третий принципы (табл. 1), т. е. принцип признания того, что все решения (включая решения о диагнозе) основываются как на ценностях, так и на фактах, и принцип уважения, заключающийся в том, что решения принимаются исходя прежде всего из ценностей конкретных пациентов. Важные элементы из аспектов политики (табл. 2) — полное исключение дискриминации (которая, по определению, несовместима с принципом уважения); обязательное включение подходов, основанных на сильных сторонах пациентов и на выздоровлении (в основе — положительные ценности); акцент на важности многопрофильной работы (главное, как отмечалось выше, — найти сбалансированное решение при конфликте ценностей).

Когда речь идет о подготовке специалистов, важен также второй из основных принципов системы ценностей NIMHE (табл. 1) — “повышение уровня информированности”. В центре практики, основанной на ценностях, если рассматривать ее как процесс-ориентированный подход для того, чтобы эффективно работать с комплексом ценностей в четырех ключевых областях клинических навыков, — повышение уровня осведомленности о ценностях и их многообразии, навыки мышления, знание ценностей и навыки общения (для понимания ценностей и разрешения конфликтов) [46]. В Великобритании учебные материалы в каждой из этих четырех областей разрабатывались совместно Центром психического здоровья Sainsbury (общественная организация) и кафедрой философии медицинской школы университета города Warwick [49, 50]. NIMHE поддержал эту систему подготовки и после опубликования учебника (51) министерством, ответственным за систему психического здоровья, издал руководство как часть Национальной программы подготовки специалистов [52] в рамках Национальной стратегии развития трудовых ресурсов [53], основанной на многопрофильной бригадной работе [54]. В рамках совместной программы были также разработаны учебные материалы специально для студентов медицинских школ и для врачей первичного звена при участии медицинской школы университета города Warwick и медицинской школы университета Претории.

Научные исследования

Как в сфере подготовки специалистов, так и в научных исследованиях фундамент для разработки в психиатрии диагностического подхода, основанного на ценностях, наряду с подходом, который основан на фактах, был заложен в данном случае созданием современных классификаций МКБ и DSM. В классификации DSM–IV, как мы ранее отмечали, более четко, чем в предыдущих классификациях (как МКБ, так и DSM), отражена роль ценностей, подразумеваемых в диагностических категориях психиатрии. С точки зрения стандартной модели — это поражение психиатрической науки. С точки зрения философской теории ценностей — это успех. Акцент на ценностях — это важный шаг к созданию классификации, которая сможет включать диагностические оценки, основанные как на ценностях, так и на фактах [55]. Например, в классификации DSM критерий В для шизофрении требует лишь незначительных дополнений; это позволит полностью отразить оценочные элементы в его содержании и процессы, которые необходимы для оценки этих элементов с тем, чтобы этот диагностический критерий был полностью основан на ценностях так же, как и на фактах [56, 57]. Приближение классификации МКБ к семейству международных классификаций также сопровождается более широким применением ценностных подходов [58]; появление идиографического оценочного инструмента, чувствительного к личностным и культуральным ценностям и убеждениям конкретных пациентов, будет способствовать дальнейшему развитию этого процесса [59, 60].

Кроме того, существует несколько научно-исследовательских программ, посвященных именно психиатрической диагностике, основанной на ценностях. Первым в этой области был американский психиатр и философ John Sadler, который организовал конференцию в Юго-западном медицинском центре в городе Даллас. В ней принимали участие авторитетные специалисты по вопросам классификации в психиатрии, а также философы, специалисты в области нейронаук, клиницисты и пациенты. Материалы конференции в Далласе, опубликованные в виде фундаментального сборника [61], стали образцом для двух международных рабочих совещаний по методам исследования, проведенных в Лондоне в 2003 и 2004 годах и финансированных NIMHE. Труды этих совещаний были опубликованы в форме Интернет-конференций [48]. Sadler также является автором большого обзора, посвященного вопросу использования ценностей в психиатрической диагностике [62]. Кроме того, существует множество серьезных исследовательских программ по конкретным расстройствам: шизофрении [36, 63], болезни Альцгеймера [41] и нервной анорексии [64].

Мы не должны недооценивать технологические проблемы. На примере физики [58] как одной из естественных наук видно, что исследования диагностики, основанной на ценностях, потребуют новой (индивидуализируемой) модели достоверности, а проблема очевидной (внешней) валидности, особенно при оценке пациентами и лицами, осуществляющими уход, также будет приобретать все большее значение; и к самому процессу научных исследований нужно будет привлекать пользователей и лиц, осуществляющих уход, в качестве “экспертов на основании личного опыта”, наравне с традиционными экспертами, получившими соответствующую подготовку [65]. Однако подобные технологические проблемы, как видно из истории науки, будут преодолены не благодаря априорным рассуждениям, а благодаря активному включению в научно-исследовательские программы, в ходе которых они возникают [66].

Десять вопросов и десять ответов

В этом разделе мы рассмотрим несколько вопросов, которые могут возникнуть по поводу наших предложений у разных заинтересованных лиц. Начнем с вопроса от (воображаемого) руководителя рабочей группы, которая занимается разработкой новой классификации психических расстройств.

Вопрос руководителя рабочей группы: Вместо того чтобы объединять факты и ценности в психиатрическом диагнозе, нельзя ли просто выделить отдельно ценности и сосредоточиться на фактах?

Ответ: Модель Hare позволяет нам разделить факты и ценности (строго говоря, набор признаков и то, что мы называем рекомендацией) [28, 29]. Таким образом, мы могли бы, в принципе, создать классификацию состояний на основании их описаний, скажем по примеру описательной классификации процесса образования облаков [67]. Однако психиатрические классификации касаются не просто состояний, а патологических состояний, т. е. оцениваемых негативно, или расстройств. Конечно, мы можем выделить отдельно ценностные элементы; например, критерии удовлетворительного и неудовлетворительного функционирования выделены в “семействе” МКБ в отдельный раздел [68], но это только перемещает, но не решает проблем, связанных с комплексными ценностями при психиатрической диагностике.

Вопрос клинициста: С прогрессом науки в будущем, в частности с открытием мозговых причин психических расстройств, будут ли ценности иметь меньшее значение для диагностики?

Ответ: Если ответить кратко — нет. Кажется очевидным, что расширение знаний о причинах психических расстройств сделает ценности менее важными для психиатрического диагноза, потому что диагностический процесс в соматической медицине в основном связан с установлением причин соматических расстройств. Однако необходимо помнить, что относительно больше основанная на ценностях сущность психических расстройств связана не с недостатком научных знаний (недостаток знаний о причинах), а с большей сложностью ценностей. В будущем мы действительно будем знать гораздо больше о причинах (биологических, психологических и социальных) человеческих переживаний и поведения, но это не продвинет нас в решении вопросов о том, какие именно переживания и формы поведения оцениваются отрицательно и поэтому являются патологическими. Например, даже если выяснится, что существуют анатомические различия головного мозга у людей с гетеросексуальной и гомосексуальной ориентацией, это не будет больше означать, что гомосексуализм является “расстройством”, чем это будет означать, что гетеросексуальность является “расстройством” [30].

Вопрос пациента: Все, что вы говорите, в принципе может быть справедливым, но мне удобно думать о моей депрессии как о мозговом расстройстве. Я чувствую гораздо меньше влияние стигмы с тех пор, как понял это.

Ответ: Конечно, мысль о том, что психические расстройства не отличаются от любых других расстройств, положительно воспринимается многими людьми. Но и другие модели положительно воспринимаются другими людьми [69], и, конечно, некоторые представители “движения пользователей” категорически отвергают модель патологии [70]. Наше предложение примиряет эти взгляды на особенности психических расстройств, учитывая, что разные люди понимают их по-разному, поэтому исчезает необходимость общей модели, доминантного способа восприятия психических расстройств, безразмерной модели, которой должен соответствовать каждый [71].

Вопрос человека, осуществляющего уход: С моей точки зрения, наблюдая за своим сыном, страдающим шизофренией, в течение 10 лет, я четко вижу, насколько важны ценности в сфере охраны психического здоровья. Однако не приводит ли ваш подход (как это отражено в системе ценностей NIMHE) к риску идеализации дистресса и психических расстройств?

Ответ: Такой риск, конечно, существует, и важно до конца осознавать тяжесть дистресса и страданий, связанных с психическим расстройством [72]. Но если мы стремимся к эффективному реагированию, важно также признать, что появляется все больше доказательств, в том числе и получаемых от пациентов (73, 74) в пользу того, что контроль симптоматики, который лежит в основе стандартной модели, часто не так важен, как это считают специалисты. Люди нередко имеют другие приоритеты (дом, работа и т. п.), которым слишком интенсивные попытки контролировать симптоматику могут причинить вред. Кроме того, сами симптомы иногда имеют положительные аспекты, как, например, при гипоманиакальном состоянии [75]. Еще более важны сильные стороны и сопротивляемость, проявляемые людьми с психическим расстройством [76]. Таким образом, оценка, основанная на ценностях, имеет целью сбалансированный подход, не идеализируя проблемы, но и не игнорируя возможности выздоровления [77].

Вопрос специалиста по этике: Ваше исходное условие уважения многообразия звучит как рецепт для “все дозволено”, характерный для этического релятивизма!

Ответ: Как ясно видно из системы ценностей NIMHE, практика, основанная на ценностях, совсем не ориентируется на “все дозволено” и ставит большие ограничения в практической деятельности. Эти ограничения вытекают частично из предпосылок самой практики, основанной на ценностях, по отношению к многообразию (см. выше) и частично из фактов, что человеческие ценности, хотя и действительно разнообразные, не являются беспорядочными. Поэтому практика, основанная на ценностях, учитывая большое разнообразие человеческих ценностей, может привести к релятивизму в психиатрической диагностике не больше, чем в этике или в политической демократии [46].

Вопрос юриста: Все это очень хорошо, но история показывает, что диагностические концепции в психиатрии часто приводили к злоупотреблениям. Сможет ли ваш подход не повысить опасность злоупотребления психиатрическим диагнозом в целях социального контроля над поведением?

Ответ: Конечно, в психиатрии такой риск всегда существует. Но предлагаемый нами подход показывает, что в такой сложной с точки зрения ценностей сфере, как психиатрия, именно стандартная модель способствует более высокому риску в этом отношении. Это связано с тем, что эта модель, игнорируя ценности, игнорирует именно те аспекты диагноза, которые определяют возможность злоупотребления психиатрией. Например, исследование русскоязычной психиатрической литературы за период, когда злоупотребление психиатрией было широко распространено в бывшем СССР [78], показало, что уязвимость психиатрии в этом отношении связана не с недостаточной научной базой диагностики, а с недостатком понимания того, до какой степени советские ценности влияли на клиническое мышление [79]. Поэтому признание роли ценностей наряду с фактами в психиатрической диагностике должно снизить, а не повысить риск злоупотреблений.

Вопрос ученого: Меня беспокоит, что учет ценностей в процессе диагностики приведет к погрешностям в научных исследованиях.

Ответ: Действительно, такой риск существует. Но отделение ценностей от фактов в работе Hare, посвященной понятиям из сферы ценностей, полезно во многих случаях. Во-первых, она проясняет, что является действительно научным (в понятиях состояний, определяемых факторов, а также процессов, имеющих свои причины) [58, 67]. Во-вторых, в ней подчеркивается необходимость более совершенного выбора переменных: галлюцинаторные переживания, например, в отличие от постулатов стандартной модели могут возникать в целом при многих не только патологических, но и непатологических (например, спиритических) состояниях [63]. Поэтому изучение переживаний этих двух видов состояний (нормальных и патологических) может быть более перспективным по сравнению с изучением только аномальных случаев.

Вопрос руководителя учебного заведения: Поскольку учебные программы уже сформированы, как при этом мы можем позволить себе дополнительный курс?

Ответ: Этот вопрос касается ресурсов. Но если наш подход рациональный, обучение специалистов навыкам клинической практики, основанной на ценностях, как и на доказательной медицине, является важным, если психиатрия как раздел медицины должна быть не только научной, но и ориентированной на пациента. Именно такой вывод о необходимости учета ценностей наряду с доказательствами был сделан специалистами, которые развивают подходы доказательной медицины [80]. Что же касается практической стороны временныїх рамок и подобных проблем, упомянутые выше методы подготовки разработаны таким образом, что они могут быть легко приспособлены к существующим учебным программам [51].

Вопрос философа: Философы уже развенчали проблему разграничения фактов и ценностей. Для чего снова поднимать этот вопрос в данном аспекте?

Ответ: Очевидно, вы имеете в виду работу представителя американского прагматизма W.V.O. Quine [81]? Однако другой американский философ Hilary Putnam показала, что работа Quine, посвященная аналитико-синтетическим различиям, косвенно опровергает идею, что факты и ценности (как и другие формы дуализма) всегда полностью отделимы друг от друга, это оставляет разграничение как инструмент анализа сути концепций на прежних позициях [82]. Во всяком случае, как мы отмечали выше, существуют другие философские подходы к созданию соответствующих моделей диагноза, которые не основываются на разграничении фактов и ценностей. Но именно это разграничение, а не дуализм позволит воспользоваться возможностями, открываемыми работой Hare, которая, давая четкое описание разграничения, очень полезна для психиатрии, имея в виду стратегию, подготовку специалистов и научные исследования.

Вопрос защитника интересов пациентов, страдающих психическими расстройствами: Я хочу возвратиться к поднимавшемуся ранее вопросу о стигме. Многие опытные специалисты сферы охраны психического здоровья считают, что мы не преуспеем, пока не достигнем равенства между психическими и соматическими расстройствами — поможет ли в этом ваш подход?

Ответ: Конечно! И не только равенства, почему не подумать о приоритетности? Мы признали, что стигма является самой большой проблемой для всех, кто связан сегодня с психиатрией [83]. Наш подход создает основу для преодоления стигмы, не прибегая при этом к негативной стратегии, т. е. не пытаясь “догнать” соматическую медицину, поскольку в этом случае возникает опасность усиления ошибочного мнения, что психиатрия — отстающая дисциплина (т. е. она должна догонять), а применяя позитивную стратегию и показывая, что психиатрия является передовой в сфере развития моделей оказания помощи, образовательных программ и научных теорий, которые необходимы для того, чтобы эффективно работать с комплексными ценностями.

Не забывайте, что цель нашего подхода состоит в том, что мы должны охватить ценностную сущность психических расстройств потому, что это позволит представить психиатрию не как недостаточно научную по сравнению с другими разделами медицины, а как более сложную в оценочном плане. Таким образом, если мы правы, то психиатрия не должна догонять. Наоборот, есть основания считать, что, учитывая ее научные достижения в XXI веке, другие разделы медицины будут вынуждены ее догонять [46, 58, 67]. Это связано в основном с тем, что научные достижения открывают возможности выбора, а он основывается на ценностях: например, репродуктивная медицина уже становится более сложной в плане оценок по результату успехов “искусственного оплодотворения” [46]. Расширяя возможности работы с комплексными ценностями, в отличие от стигматизирующей позиции психиатрии как “второстепенного” раздела медицины XX века, психиатрия начинает занимать передовые позиции в этой области.

Выводы

Мы показали на основе нашего подхода, что психиатрия должна: а) признать, что природа психических расстройств больше связана с ценностями, б) представить это как отражение не недостаточной научности, а как сложности комплекса ценностей; в) отнестись к этому со всей серьезностью, предоставив возможности работать с комплексом ценностей так же эффективно, как в XX веке мы создали возможности для работы с комплексом фактов. Мы изучили ряд вопросов, возникающих в связи с нашим подходом, и пришли к выводу, что с точки зрения преодоления стигмы этот подход при его полноценной реализации может поставить психиатрию на первое место в медицине XXI века.

Важно подчеркнуть, что наш подход требует решительного отмежевания от стандартной модели диагностики как процесса, который в основном ориентирован на специалистов, и перехода к модели диагностики как отражению совпадающего понимания, когда пациент и специалист играют равноценные роли.

Философская теория ценностей, являющаяся основой нашего подхода, полностью обеспечивая значимость знаний и умений специалистов, также обеспечивает, и на равных условиях, значимость ценностей — индивидуальных потребностей, желаний и убеждений конкретных пациентов, их семей и сообществ, в которых они живут. Вот почему, используя терминологию заголовка нашей статьи, можно сказать, что наш подход основан на взгляде обоими глазами. Он требует, чтобы мы использовали традиционный взгляд, который позволяет увидеть факты, но и не игнорировали взгляд, который позволяет увидеть ценности.

Вот почему наш подход в корне отличается не только от антипсихиатрических подходов (ориентированных только на ценности), но и от пропсихиатрических подходов (ориентированных только на факты), которые проявились в прежних дебатах о психических заболеваниях, а также от более современных подходов, частично признающих значимость ценностей. Вот почему, в конечном счете, наш подход создает основу для новых, более равноправных отношений между пациентом и специалистом в процессе диагностики, который является центральным в психиатрии — полностью научной, но и полностью ориентированной на пациента медицинской дисциплине.

ЛИТЕРАТУРА

1. Walker N. Crime and insanity in England. Edinburgh: Edinburgh University Press, 1967.

2. Fulford KWM. Psychiatry, compulsory treatment and a value-based model of mental illness. In: Almond B (ed). Introducing applied ethics. Oxford: Blackwell, 1995:148–66.

3. Foucault M. Madness and civilization: a history of insanity in the age of reason. London: Tavistock, 1971,

4. Kenny AJP. Mental health in Plato’s Republic. Proc Brit Acad 1969; 5:229–53.

5. Robinson D. Wild beasts and idle humours. Cambridge: Harvard University Press, 1996.

6. Butler R. Report of the Committee on Mentally Abnormal Offenders. London: Her Majesty’s Stationery Office, 1975.

7. Walker N. Psychiatric explanations as excuses. In: Roth M, Bluglass R (eds). Psychiatry, human rights and the law Cambridge: Cambridge-University Press 1985:96–113.

8. Sensky T, Hughes T, Hirsch S. Compulsory psychiatric treatment in the community, part 1. A controlled study of compulsory community treatment with extended leave under the mental health act: special characteristics of patients treated and impact of treatment. Br J Psychiatry 1991;158:792–9.

9. World Health Organization. Mental disorders: glossary and guide to their classification in accordance with the ninth revision of the International Classification of Diseases. Geneva: World Health Organization, 1978,

10. Parsons T. The social system. Glencoe: Free Press, 1951.

11. Kendell RE. The role of diagnosis in psychiatry. Oxford: Blackwell. 1975

12. Hempel CG. Introduction to problems of taxonomy. In: Zubin J (ed). Field studies in the mental disorders. New York: Grune and Stratton, 1961:3–22,

13. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4th ed., text revision. Washington: American Psychiatric Association, 2000.

14. Fulford KWM. Closet logics: hidden conceptual elements in the DSM and ICD classifications of mental disorders. In: Sadler JZ, Wiggins OP, Schwartz MA (eds). Philosophical perspectives on psychiatric diagnostic classification. Baltimore: Johns Hopkins University Press, 1994:211–32.

15. Kendell RE, The concept of disease and its implications for psychiatry. Br J Psychiatry 1975;127:305–15.

16. Roth M, Kroll J. The reality of mental illness. Cambridge: Cambridge University Press, 1986.

17. Szasz TS. The myth of mental illness. Am Psychol 1960;15:113–8.

18. Laing RD. The divided self. London: Tavistock, 1960.

19. Scheff T. The labelling theory of mental illness. Am Sociol Rev 1974;39:444–52.

20. Caplan AL, Engelhardt T, McCartney JJ (eds). Concepts of, health and disease: interdisciplinary perspectives. Reading: Addison-Wesley, 1981.

21. Fulford KWM. Mental illness: definition, use and meaning. In: Post SG (ed). Encyclopedia of bioethics, 3rd ed. New York: Macmillan, 2003:1789–800.

22. Boorse C. On the distinction between disease and illness. Philosophy and Public Affairs 1975;5:49–68.

23. Boorse C. What a theory of mental health should be. J Theory Soc Behav 1976;6:61–84.

24. Boorse C. A rebuttal on health. In: Humber JM, Almeder RF (eds). What is disease? Totowa: Humana Press, 1997:1–134.

25. Wakefield JC. Aristotle as sociobiologist: the “function of a human being” argument; black box essentialism, and the concept of mental disorder. Philosophy, Psychiatry & Psychology 2000;7:17–44.

26. Warnock GJ. Contemporary moral philosophy, London: Macmillan, 1967.

27. Fulford KWM. Philosophy and medicine: the Oxford connection. Br J Psychiatry 1990;157:lll–5.

28. Hare RM. The language of morals. Oxford: Oxford University Press, 1952.

29. Hare RM. Descriptivism. Proc Brit Acad 1963;49:115–34.

30. Fulford KWM. Moral theory and medical practice. Cambridge: Cambridge University Press, 1989.

31. Fulford KWM, Thornton T, Graham G. An introduction to the philosophy of science. In: Fulford KWM, Thornton T, Graham G (eds). The Oxford textbook of philosophy and psychiatry. Oxford: Oxford University Press (in press).

32. Sadler JZ. Epistemic value commitments in the debate over categorical vs. dimensional personality diagnosis. Philosophy, Psychiatry & Psychology 1996;3:203–22.

33. Warnock GJ. The object of morality. London: Methuen, 1971.

34. Dancy J. Moral reasons. Oxford: Blackwell, 1993.

35. Mackie JL. Ethics: inventing right and wrong. Harmondsworth: Penguin, 1977.

36. Stanghellini G. Deanimated bodies and disembodied spirits. Essays on the psychopathology of common sense. Oxford: Oxford University Press, 2004.

37. Parnas I, Sass L, Stanghellini G et al. The vulnerable self: the clinical phenomenology of the schizophrenic and affective spectrum disorders. Oxford: Oxford University Press (in press).

38. Matthews E. How can a mind be sick? In: Fulford KWM, Morris KJ, Sadler JZ et al (eds). Nature and narrative: an introduction to the new philosophy of psychiatry. Oxford: Oxford University Press, 2003:75–92.

39. Sabat SR, Harrй R. The Alzheimer’s disease sufferer as semiotic subject. Philosophy, Psychiatry & Psychology 1997;4:145–60,

40. Gillett G. A discursive account of multiple personality disorder. Philosophy, Psychiatry & Psychology 1997;4:213–22,

41. Sabat SR. The experience of Alzheimer’s disease: life through a tangled veil. Oxford: Blackwell, 2001.

42. Widdershoven G.Widdershoven-Heerding I. Understanding dementia: a hermeneutic perspective. In: Fulford KWM, Morris KJ, Sadler JZ et al (eds). Nature and narrative: an introduction to the new philosophy of psychiatry. Oxford: Oxford University Press, 2003:103–12.

43. Megone C. Mental illness, human function, and values. Philosophy, Psychiatry & Psychology 2000;7:45-66.

44. Thornton T. Mental illness and reductionism: can functions be naturalized? Philosophy, Psychiatry & Psychology 2000;7:67–76.

45. Bolton D, Hill J. Mind, meaning and mental disorder: the nature of causal explanation in psychology and psychiatry. Oxford: Oxford University Press, 1996.

46. Fulford KWM. Ten principles of values-based medicine. In: Radden J (ed). The philosophy of psychiatry: a companion. New York: Oxford University Press, 2004: 205–34.

47. Department of Health. National Service Framework for Mental Health — Modern standards and service models. London: Department of Health, 1998-2016.

48. www.connects.org.uk/conferences

49. Fulford KWM, Williamson T, Woodbridge K. Values-added practice (a values-awareness workshop). Mental Health Today 2002; October:25–7.

50. Woodbridge K, Fulford B. Good practice? Values-based practice in mental health. Mental Health Practice 2003;7:30–4.

51. Woodbridge K, Fulford KWM. Whose values? A workbook for values-based practice in mental health care. London: Sainsbury Centre for Mental Health, 2004.

52. Department of Health. The ten essential shared capabilities: a framework for the whole of the mental health workforce. London: The Sainsbury Centre for Mental Health, the National Health Service University, and the National Institute for Mental Health England, 2004.

53. Department of Health. Mental health care group workforce team: national mental health workforce strategy. London: National Institute for Mental Health England; Changing Workforce Programme; Trent Workforce Development Confederation and Social Care, 2004.

54. Department of Health. Interim report of the national steering group: guidance on new ways of working for psychiatrists in a multi-disciplinary and multi-agency context. London: The Royal College of Psychiatrists; National Institute of Mental Health in England, and the Modernisation Agency — Changing Workforce Programme, 2004.

55. Fulford KWM. Report to the chair of the DSM-VI task force from the editors of PPP on “Contentious and noncontentious evaluative language in psychiatric diagnosis”. In: Sadler JZ (ed). Descriptions & prescriptions: values, mental disorders, and the DSMs. Baltimore: The Johns Hopkins University Press, 2002:323–62.

56. Fulford KWM. Values in psychiatric diagnosis: executive summary of a report to the chair of the ICD-12/DSM-VI coordination task force. Psychopathology 2002; 35:132–8.

57. Fulford KWM, Stanghellini G, Broome M. What can philosophy do for psychiatry? World Psychiatry 2004;3:130–5.

58. Fulford KWM, Thornton T, Graham G. Natural classifications, realism and psychiatric science. In: Fulford KWM, Thornton T, Graham G (eds). The Oxford textbook of philosophy and psychiatry. Oxford: Oxford University Press (in press).

59. Mezzich JE. Comprehensive diagnosis: a conceptual basis for future diagnostic systems. Psychopathology 2002;35:162–5.

60. Mezzich JE, Berganza CE, von Cranach M et al. Idiographic (personalised) diagnostic formulation. Br J Psychiatry 2003; 182(Suppl. 45):55–7.

61. Sadler JZ (ed). Descriptions & prescriptions: values, mental disorders, and the DSMs. Baltimore: Johns Hopkins University Press, 2002.

62. Sadler JZ. Values and psychiatric diagnosis. Oxford: Oxford University Press, 2004.

63. Jackson M, Fulford KWM. Spiritual experience and psychopathology. Philosophy, Psychiatry & Psychology 1997;4:41–66.

64. Tan JOA, Hope T, Stewart A. Anorexia nervosa and personal identity: the accounts of patients and their parents. Int J Law Psychiatry 2003;26:533–48.

65. Faulkner A, Layzell S. Strategies for living. London: The Mental Health Foundation, 2000.

66. Fine A. The natural ontological attitude. In: Jarrett L (ed). Scientific realism. Berkeley: University of California Press, 1984:149–77.

67. Fulford KWM. Teleology without tears: naturalism, neo-naturalism and evaluationisrn in the analysis of function statements in biology (and a bet on the twenty-first century). Philosophy, Psychiatry & Psychology 2000;7:77–94.

68. World Health Organization. International classification of functioning, disability and health. Geneva: World Health Organization, 2001.

69. Colombo A, Bendelow G, Fulford KWM et al. Evaluating the influence of implicit models of mental disorder on processes of shared decision making within community-based multidisciplinary teams. Soc Set Med 2003;56:1557–70.

70. Kutchins H, Kirk SA. Making us crazy: DSM - The psychiatric bible and the creation of mental disorder. London: Constable, 1997.

71. Fulford KWM, Colombo A. Six models of mental disorder: a study combining linguistic-analytic and empirical methods. Philosophy, Psychiatry & Psychology 2004;11:129–44.

72. World Health Organization. The world health report 2001. Mental health: new understanding, new hope. Geneva: World Health Organization, 2001.

73. Campbell P. What we want from crisis services. In: Read J, Reynolds J (eds). Speaking our minds: an anthology, Bas-ingstoke: Macmillan, 1996:180–3.

74. Lang MA, Davidson L, Bailey P et al. Clinicians and clients perspectives on the impact of assertive community treatment. Psychiatr Serv 1998-2016;50:1331–40.

75. Jamison KR. Touched with fire: manic depressive illness and the artistic temperament. New York: Free Press, 1994.

76. Rapp C. The strengths model: case management with people suffering from severe and persistent mental illnesses. New York: Oxford University Press, 1998.

77. Allott P, Loganathan L, Fulford KWM, Discovering hope for recovery. Can J Commun Ment Health 2002;21:13–33.

78. Bloch S, Reddaway P. Psychiatric terror. New York: Basic Books, 1997.

79. Fulford KWM, Smirnov AYU, Snow E. Concepts of disease and the abuse of psychiatry in the USSR, Br J Psychiatry 1993;162:801–10.

80. Sackett DL, Straus SE, Scott Richardson W et al. Evidence-based medicine: how to practice and teach EBM, 2nd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone, 2000.

81. Quine WVO. Two dogmas of empiricism. The Philosophical Review 1951; 60:20–43.

82. Putnam H. The collapse of the fact/value dichotomy and other essays. Cambridge: Harvard University Press, 2002.

83. Sartorius N. Psychiatry and society. Die Psychiatrie 2004;1:36–41.


На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

Copyright © 1998-2016. Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.