Вып. 29, год 2006

На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ РАССТРОЙСТВ ПИЩЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ


The British Journal of Psychiatry 2005; 186: 516–524

Подтипы личности при расстройствах пищевого поведения: определение валидности классификации в естественной выборке
Heather Thompson-Brenner, PhD и Drew Westen, PhD
Адрес для кореспонденции: Dr Heather Thompson-Brenner, Center for Anxiety and Related Disorders, Department of Psychology, Boston University, 648 Beacon Street, Boston, MA 02215, USA. Tel: +1 617 353 9236; fax: +1 617 353 9609.
E-mail: ht141@hotmail.com

Personality subtypes in eating disorders: validation of a classification in a naturalistic sample
© 2005 The Royal College of Psychiatrists. Printed by permission
Heather Thompson-Brenner — Center for Anxiety and Related Disorders, Department of Psychology, Boston University, Boston, Massachusetts.
Drew Westen — Departments of Psychology and Psychiatry and Behavioral Science, Emory University, Atlanta, Georgia, USA.

Декларация интересов. Нет. Источники финансирования указаны в разделе “Выражение признательности”. 

Предпосылки. Исследование позволило идентифицировать три подтипа личности у пациентов с расстройствами пищевого поведения: эмоционально неуправляемый, ограниченный, высокофункционирующий / перфекционистский. 

Цели. Выяснить, различаются ли подтипы личности настолько, что возможна их валидная классификация, особенно по отношению к адаптационному функционированию, коморбидности, реакции на лечение и терапевтическим вмешательствам. 

Метод. Вошедшие в случайную выборку опытные врачи предоставили данные о 145 пациентах с симптомами булимии, включая данные о симптомах расстройств пищевого поведения, о сопутствующих расстройствах, диагностированных в соответствии с DSM–IV, патологических изменениях личности, реакциях на лечение и терапевтических вмешательствах. 

Результаты. Наиболее высокая распространенность сопутствующих расстройств, самый низкий уровень функционирования и наиболее неблагоприятный исход отмечены у пациентов, отнесенных к категории эмоционально неуправляемых, за ними следуют пациенты из групп с ограниченной и высокофункционирующей личностью. Выделенные три подтипа личности предполагали разные терапевтические вмешательства и объясняли значимую дисперсию в исходе лечения, при этом поддерживался постоянный уровень тяжести симптомов расстройств пищевого поведения и наличие других расстройств оси I. 

Выводы. Полученные данные дополняют накапливающиеся доказательства в пользу валидности трех подтипов личности у пациентов с расстройствами пищевого поведения.

ВВЕДЕНИЕ

Патологические изменения личности распространены среди пациентов с нервной булимией (Rossiter et al, 1993) и часто ассоциируются с неблагоприятным исходом лечения (например, Johnson et al, 1990; Fahy & Russel, 1993). Westen и Harnden-Fischer (2001) выделили три подтипа личности (совпадающие с таковыми в других исследованиях, например Goldner et al, 1999), которые пересекаются с диагнозами расстройств пищевого поведения: неуправляемый / недостаточно контролируемый, характеризующийся эмоциональной неуправляемостью и импульсивностью; ограниченный / чрез- мерно контролируемый подтип, которому свойственны подавление эмоций, ограниченные когнитивные представления о себе и других, а также избегание межличностных контактов; высокофункционирующий / перфекционистский, для которого характерны сильные психологические стороны, сочетающиеся с перфекционизмом и негативной аффективностью1.

1Проявляется явлениями девитализации, психического отчуждения с дефицитом побуждений, утратой жизненного тонуса, вялостью, неспособностью испытывать удовольствие (ангедония), безразличием ко всему окружающему, сознанием измененности собственной жизнедеятельности, глубинного неблагополучия (прим. ред.).

Первоначальными доказательствами обоснованности выделения этих подтипов послужили различия между ними по этиологическим факторам и характеристикам адаптационного функционирования (например, сексуальное насилие, общее функционирование). Цель нашего исследования — применить полученные данные, используя стандартные критерии оценки валидности психиатрической классификации (например, Robins & Guze, 1970; см. также Livesley & Jackson, 1992), к новой выборке. Если подтипы личности валидны и клинически значимы, они должны различаться по уровню адаптационного функционирования, этиологическим факторам, видам сопутствующих расстройств, реакции на лечение и терапевтическим вмешательствам, подобранным лечащим врачом.

МЕТОД

Мы использовали подход, предусматривающий работу с сетью практикующих специалистов: отобранные в случайном порядке опытные врачи предоставили данные о пациентах, которых можно группировать в крупные выборки (Morey, 1998; Westen & Shedler, 1999; Shedler & Westen, 2004). В другой публикации мы детально рассматривали логическую обоснованность использования сообщенных врачами данных, включая преимущества и ограничения (см. Westen & Weinberger, 2004). Основное преимущество заключалось в том, что врачи являются опытными наблюдателями, обладающими навыками и нормативной базой, необходимыми для того, чтобы делать правильные заключения и различать нюансы психопатологии. Главным препятствием является вероятность тенденциозности в клинической оценке. Однако результаты исследования свидетельствуют о том, что врачи стремятся делать высоконадежные и обоснованные выводы, если их наблюдения подвергаются количественной оценке с использованием психометрических инструментов. Корреляции между проведенными лечащими врачами и независимыми интервьюерами оценками ряда клинических характеристик по показателям, разработанным для использования опытными врачами, как правило, высокие (обычно выше 0,50; Westen & Muder-risoglu, 2003), при этом данные врачей о личности прогнозируют показатели адаптационного функционирования, паттерны привязанности, особенности семейного анамнеза и анамнеза развития, позволяющие думать о валидности (Nakash-Eisikovits et al, 2002; Westen et al, 2003). Теоретическая ориентация врачей прогнозирует незначительные расхождения в описании клинических феноменов, когда их просят описать отдельного пациента, а не их убеждения и теоретические взгляды (Shedler & Westen, 2004).

Участники

Мы установили контакт с участниками случайной общенациональной выборки, состоявшей из членов Американской ассоциации психиатров и Американской ассоциации психологов на уровне врачей и докторов медицины и философии (MD and PhD). Все они имели как минимум пятилетний опыт клинической практики после вторичной специализации или такой же опыт работы по лицензии. Мы предложили им принять участие (не компенсируемое) в исследовании по изучению эффективности лечения нервной булимии.

Процедуры

Участвующие в исследовании врачи должны были отобрать последний по времени случай завершенного курса психотерапии (три или более сеансов) с пациенткой, имевшей “клинически значимые симптомы булимии” и такие формы поведения, как переедание и проведение очистительных процедур, на момент начала лечения. Мы приняли решение включать подпороговые случаи, чтобы максимально повысить обобщаемость результатов для пациентов, которые проходят курс лечения по месту жительства. Мы подробно проинструктировали врачей, чтобы при выборе пациентов они не ориентировались на исход, включали в выборку как удачные, так и неудачные случаи (как будет видно дальше, эта цель была достигнута). Вопросник состоял из пяти разделов, и для его заполнения требовалось 20–30 минут.

Демографические показатели

Первый раздел вопросника посвящен оценке демографических характеристик врача и пациентки. Поскольку в предыдущих исследованиях, в которых использовались подобные методы (например, Westen & Shedler, 1999), большинство врачей сообщали о когнитивно-поведенческой, психодинамической или эклектической теоретической ориентации, мы определили сообщаемую врачами психотерапевтическую ориентацию, предложив им поставить отметку против одного из четырех вариантов: “КПТ” (когнитивно-поведенческая терапия), “психодинамическая”, “эклектическая” или “другие”. Тех, кто выбрал вариант “эклектическая”, должны были описать ведущую преимущественную ориентацию, дающую представление об их работе. Чтобы проанализировать полученные данные, мы создали дихотомические переменные, обозначив цифрой 1 “психодинамический спектр” (включая “психодинамический” и “эклектический – преимущественно психодинамический”) и цифрой 2 — “КПТ” (включая “КПТ” и “эклектический — преимущественно КПТ”); эти переменные составили 71% выборки (n = 103). О валидности этих показателей см. Thompson-Brenner и Westen (2005).

Диагностическая информация

Второй раздел вопросника касался диагнозов пациентов и их адаптационного функционирования. Врачи оценивали отдельные критерии каждого расстройства пищевого поведения в соответствии с DSM–IV (American Psychiatric Association, 1994); это позволило нам применить соответствующие диагностические алгоритмы DSM–IV, чтобы поставить структурированный диагноз, а не полагаться на потенциально бессистемное использование врачами диагностических категорий. Врачи также оценивали динамику симптомов расстройства пищевого поведения и характеристики адаптационного поведения, такие как госпитализации в психиатрическую больницу в анамнезе и показатели шкалы глобальной оценки функционирования (Global Assessment of Functioning — GAF; American Psychiatric Association, 1994). Кроме того, врачи отмечали наличие или отсутствие расстройств оси I, которые часто сопутствуют расстройствам пищевого поведения, а также десяти расстройств оси II DSM–IV, представленных в форме перечня. Респонденты также оценивали перечень из 17 “подпороговых” нарушений личности, изученных в предыдущих исследованиях (Westen, 1997; Westen & Arko-witz-Westen, 1998), которые строго ассоциировались с исходом лечения в естественных выборках пациентов с аффективными и тревожными расстройствами (Novotny et al, 2005).

Оценки прототипов личности

В третьем разделе вопросника врачи должны были оценить пациентов по трем подтипам личности: неуправляемый, ограниченный и высокофункционирующий / перфекционистский. Для данного исследования мы составили подробные (разбитые на параграфы) описания прототипов для каждой категории, используя 15 наиболее представительных компонентов, взятых из оригинального начального исследования. Чтобы получить размерные и категориальные показатели этих переменных, мы предложили респондентам сначала оценить, насколько личность их пациента соответствовала каждому из прототипов, используя пятибалльную шкалу, а затем указать, какой из этих прототипов больше всего соответствует личности пациента. Хотя сходные оценки прототипов по одному элементу давали валидные данные о других характеристиках, например расстройствах привязанности и поведения (Mickelson et al, 1997; Westen & Bradley, 2005), в этом исследовании мы провели анализ основных компонент, чтобы повысить надежность размерностной оценки.

Исход лечения

Четвертый раздел требовал от врачей описать продолжительность и результат лечения. Он включал как выводимые путем умозаключений оценки (например, степень улучшения по симптомам, связанным с приемом пищи, и степень общего улучшения, оценивавшаяся по пятибалльной шкале), так и относительно объективные оценки (например, полное прекращение эпизодов переедания и очистительных процедур, оценивавшееся как да/нет). Мы полагались главным образом на два суммарных балла: исход расстройства пищевого поведения (два элемента, коэффициент a = 0,89) и общий исход (шесть элементов, коэффициент a = 0,88).

Психотерапевтические методы

В заключительном разделе от врачей требовалось описать характерные вмешательства, использованные в лечении. Мы адаптировали для расстройств пищевого
поведения сравнительную шкалу для оценки эффективности психотерапевтического процесса (Comparative Psychotherapy Process Scale — CPPS; Blagys & Hilsenroth, 2000; Hilsenroth et al, 2003), разработанную для оценки психотерапевтических методов и состоящую из 20 пунктов, которые в контролируемых испытаниях эмпирически дифференцируют когнитивно-поведенческую и психодинамическую терапию. Факторный анализ показа- телей, полученных по CPPS, подтверждает когнитивно-поведенческий и психодинамический факторы. Чтобы максимально повысить степень надежности в отношении нервной булимии, мы модифицировали СPPS с целью оценить вмешательства, описанные в руководстве по когнитивно-поведенческой психотерапии этого расстройства (Fairburn et al, 1993), соответствующие психодинамические вмешательства, не применявшиеся в оригинальном наборе элементов, и вмешательства, часто используемые при определенных нарушениях личности пациентов с расстройствами пищевого поведения (например, касающиеся эмоциональной неустойчивости; см. Linehan, 1993). Адаптированный вопросник (CPPS-BN) содержит 41 пункт, каждый из них оценивался по пятибалльной шкале.

Факторный анализ показателей, полученных по CPPS, выдает когнитивно-поведенческий и психодинамический факторы. Факторный анализ CPPS-BN, выявивший три фактора, которые были устойчивы независимо от факторных решений и оценочных процедур, показал минимальные кросс-факторные нагрузки и объяснял 5% дисперсии: “психодинамический”, “когнитивно-поведенческий” и “дополнительные методы лечения” (Thomp-son-Brenner & Westen, 2005). Психодинамический фактор включал семь вмешательств, по мнению Blagys и Hilsenroth (2000), характерных для психодинамических методов (например, направленные на избегание пациентом важных тем и колебания настроения), а также несколько элементов, которые мы добавили с целью отразить широкий спектр психодинамических вмешательств, используемых в сообществе (например, применение терапевтических отношений для корректирования эмоциональных переживаний). Когнитивно-поведенческий фактор включал семь компонентов, по определению Hilsenroth и коллег (2003), характерных для этой формы психотерапии (например, обучение пациенток специальным техникам, позволяющим им справляться с собственными симптомами), и четыре дополнительных компонента, которые мы взяли из руководства, разработанного Fairbum и коллегами (1993) (например, предписание режима регулярного питания). Фактор дополнительных методов лечения включал вмешательства, не специфичные для какого-то определенного теоретического подхода, например госпитализация в психиатрическую больницу. Надежность (коэффициент a) составила соответственно 0,91 (15 элементов), 0,86 (11 элементов) и 0,67 (5 элементов). Подтверждая конвергентную и дискриминантную валидность, врачи когнитивно-поведенческой и психодинамической ориентации, которые самоидентифицировались как таковые, как и ожидалось, дали значимо различные реакции по первым двум факторам, но не по третьему.

Анализ данных

Поскольку мы оценивали много переменных с использованием показателей, взятых из других исследований, мы по возможности проводили многочисленные проверки валидности и группировали элементы для того, чтобы максимально повысить надежность. Сначала мы использовали дисперсионный анализ (ANOVA) с тем, чтобы сравнить пациентов, разделенных категориально на три прототипа по трем совокупностям переменных: адаптационное функционирование, этиология и коморбидность. Чтобы сравнить частоту сопутствующих расстройств осей I и II, мы сделали априорные прогнозы, применяя анализ контрастности в отношении относительной частоты каждого расстройства у пациентов, отнесенных к каждому прототипу (см. Rosnow et al, 2000). (Здесь для облегчения интерпретации мы приводим результаты категорийных анализов. Что касается остальных анализов, мы опирались преимущественно на размерные характеристики личности с целью увеличить мощность, хотя размерный и категорийный анализы дали сопоставимые данные во всех анализах.) Затем, прежде чем выполнять размерные анализы связи между нашими характеристиками личности и факторами лечения, мы применили анализ основных компонент ко всем характеристикам личности, включенным в набор данных (ось II, оценки подпороговых нарушений и оценки трех прототипов). Мы преследовали двойную цель: максимально повысить надежность размерных характеристик диагноза прототипа и выяснить, сможем ли мы воспроизвести измерения неустойчивой и ограниченной личности, взяв другой набор элементов и статистическую процедуру, использовавшуюся в оригинальном исследовании. После этого мы выполнили корреляционный анализ этих данных, чтобы проверить связь между факторами личности и длительностью и результатом лечения. Затем мы применили иерархическую множественную регрессию, прогнозируя переменные результата на основе оценок факторов личности, принимая неизменными диагнозы оси I (включая расстройство пищевого поведения). И наконец, считая, что врачи у разных пациентов должны применять разные вмешательства, мы с помощью CPPS-BN исследовали связь между факторами личности и вмешательствами врачей, о применении которых они сообщали.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Респонденты (n = 145) равномерно распределились с учетом теоретической ориентации, при этом 37% выборки отнесли себя к “КПТ” или к “эклектической–преимущественно КПТ”, 34% к “психодинамической” или к “эклектической–преимущественно психодинамической” и 29% к “чистой эклектической” или к “другой”. Средняя продолжительность опыта клинической работы составила 16,1 года (с.о. = 7,9). Средний возраст 145 пациентов, 90 из которых были белыми, составил 28,5 года (с.о. = 10,2); 17% считались малоимущими или принадлежали к рабочему классу, 46% — к среднему классу, 31% — к крупной буржуазии и 6% были представителями высших слоев общества. Таким образом, большинство пациентов были белыми и представителями среднего класса, что согласуется с результатами других исследований и характером популяции пациентов с расстройствами пищевого поведения в США. В начале лечения более двух третей (72%) всех пациентов удовлетворяли критериям диагностики нервной булимии (очистительный подтип), 14% — нервной булимии (неочистительный подтип), 6% — нервной анорексии с эпизодами переедания / очистительными процедурами и 8% — расстройства пищевого поведения без дополнительных указаний. Таким образом, 90% выборки (n = 125) удовлетворяли критериям диагностики нервной булимии в соответствии с DSM–IV. Среднее количество эпизодов переедания и очистительных процедур в неделю в начале лечения составило соответственно 4,6 (с.о. = 2,2) и 4,2 (с.о. = 2,8). Половина пациентов подвергали себя изнурительным физическим упражнениям (в среднем 5,7 раза в неделю, с.о. = 2,7), более трети (39%) принимали слабительное (в среднем 4,4 раза в неделю, с.о. = 4,4) и более половины (56%) голодали (в среднем 4,1 дня в неделю, с.о. = 2,2). Что касается диагнозов в течение жизни и в соответствии с данными “перекрестного” использования структурированных интервью по диагностике расстройств пищевого поведения (Eddy et al, 2002), врачи сообщили, что 38% пациентов в некоторые моменты соответствовали критериям диагностики нервной анорексии. Средний балл по шкале GAF до лечения составил 51,5 (с.о. = 12,3). Сорок два процента пациентов как минимум один раз госпитализировались в психиатрическую больницу; среди этих пациентов среднее количество госпитализаций составило 2,7 (с.о. = 2,5). Таким образом, у участников выборки отмечались стойкие нарушения.

Прогнозирование адаптационного поведения, коморбидности и этиологии

Будучи вынуждены вынести категорийное суждение о подтипе личности, врачи оценили 42% пациентов как высокофункционирующих / перфекционистских, 32% — как ограниченных и 27% — как неустойчивых. В среднем 84% (получивших 4–5 баллов по пятибалльной шкале) выборки можно было отнести к тому или иному прототипу личности. Эти три группы систематически различались по уровню адаптационного поведения. До начала лечения самые высокие показатели по шкале GAF были у высокофункционирующих пациентов (в среднем 55,9; с.о. = 11,6), за которыми следовала группа ограниченного подтипа (в среднем 52,0; с.о. = 12,8), а затем группа неустойчивого (в среднем 45,3; с.о. = 11,1); F(2,133) = 8,92, Р < 0,001. Подобным образом эти три группы различались по количеству госпитализаций в анамнезе (l2(2) = 10,14; Р = 0,006), при этом наивысший показатель получен в группе с неустойчивым подтипом личности (62%), за которой следовала группа с ограниченным (40%) и далее с высокофункционирующим подтипами (29%). Перечисленные группы различались также по сообщаемой врачами частоте случаев сексуального насилия в детском возрасте (l2(2) = 7,08; Р = 0,03; n = 135), при этом наиболее высокие показатели получены для пациентов, отнесенных к неустойчивому подтипу (42%), по сравнению с 20 и 19% пациентов с ограниченным и с высокофункционирующим подтипом соответственно. Приведенные результаты в значительной степени воспроизвели результаты исследования, проведенного Westen и Harnden-Fisher (2001), за исключением того, что в это исследование не были включены пациенты с анорексией без самоочищения, которые чаще относились к “ограниченному” подтипу и имели недостаточный уровень адаптационного функционирования.

На следующем этапе мы исследовали наличие сопутствующих расстройств осей I и II, исходя из предположения, что при прочих равных условиях действительно разные типы пациентов должны иметь разные паттерны коморбидности. В табл. 1 для каждого подтипа личности приведена частота диагнозов, установленных, по меньшей мере, у 10% выборки. Для такого анализа мы условно кодировали показатели “отсутствие / наличие” каждого из диагнозов как 0 или 1 с тем, чтобы средние величины перевести в частоту (т. е. процентное соотношение пациентов с диагностированным сопутствующим расстройством) и использовать их в анализе контрастов (см. Rosnow et al, 2000).

Мы провели однонаправленный ANOVA c априорными контрастами, чтобы проверить фокальные односторонние гипотезы о сравнительной частоте каждого сопут ствующего состояния. В трех перечисленных выше группах наблюдались отчетливые и прогнозируемые паттерны коморбидности по осям I и II.

Таблица 1. Варьирование частоты расстройств осей I и II в зависимости от категории прототипа личности
(n = 138, d.f. = 136)

РЛ – расстройство личности.
*P < 0,05, **P < 0,01, ***P < 0,001, одностороннее.
1Проводился односторонний дисперсионный анализ данных с использованием планируемых контрастов, при этом процентное содержание пациентов с расстройством (кодированным 0/1) трактовалось как зависимая переменная. Чтобы проверить контрасты формы x > y > z, мы использовали коэффициенты контраста 1, 0, –1. Чтобы проверить контрасты формы x > y, z, мы использовали коэффициенты контраста 2, –1, –1.

Размерные анализы личности

Для остальных анализов мы использовали показатели измерений личности. Чтобы максимально повысить надежность, а также выяснить, сможем ли мы воспроизвести ранее идентифицированные измерения личности, используя другую выборку и другой набор элементов, мы подвергли все характеристики личности (расстройства оси II, элементы подпороговой патологии личности и три оценки профилей личности) анализу основных компонент (дополнительные сведения можно получить у автора). Первые две элементы (неустойчивость и ограниченность) были робастными при разных алгоритмах и оценочных процедурах (табл. 2). (Хотя с формальной точки зрения это основные компоненты, в целях описания мы впредь называем их факторами.) Неустойчивость, установленная с помощью анализа основных компонент, строго ассоциировалась с оценкой врачом того же конструкта прототипа (r (142) = 0,81; P < 0,001), то же было справедливо и для ограниченности (r (143) = 0,71; P < 0,001). Тот факт, что оба эти фактора возникли несмотря на отличие от выборки, компонентов и процедур объединения (факторный анализ против Q-факторного анализа), на основе которых сделаны выводы в оригинальном исследовании, является убедительным доказательством их валидности.

Таблица 2. Анализ основных компонент личностных переменных (n = 145)

Элемент

Фактор 1: неустойчивый

Оценка неустойчивого прототипа

Пограничное расстройство личности

Проблемы в связи с неуживчивостью с другими людьми

Проблемы из-за импульсивности

Сложности с регулированием самооценки

Достижения намного ниже уровня
возможностей

Проблемы с представителями власти

Оценка высокофункционирующего прототипа

Проблемы с ощущением покинутого или пренебрегаемого

Гистрионное расстройство личности

Депрессия (независимо от того, соответствует либо нет критериям расстройства оси I)

Фактор 2: ограниченный

Оценка ограниченного прототипа

Проблемы, вызванные эмоциональной ограниченностью

Проблемы, вызванные ригидностью

Зависимое расстройство личности

Избегающее расстройство личности

Обсессивно-компульсивное расстройство личности

Стеснительность

Нарцистическое расстройство личности

Нагрузка

 

0,81

0,67


0,67

0,66

0,60


0,57

0,55


–0,52


0,50

0,48

 

0,41

 

0,71


0,59

0,57

0,54

0,51


0,49

0,46

–0,41


Личность и результаты лечения

Валидная классификация психических расстройств должна идеально прогнозировать реакцию на лечение (Robins & Guze, 1970). Поэтому мы исследовали связь между неустойчивостью, ограниченностью и показателями результата лечения. Чтобы избежать завышения средних величин, мы вначале проверили переменные на наличие резко выделяющихся значений (выбросов). Продолжительность лечения имела два выброса, каждый более чем 350 сеансов (больше, чем следующее самое длительное лечение). Поэтому мы исключили эти два выброса и соответствующие случаи с двумя наименьшими величинами. Продолжительность периода выздоровления имела один выброс, 200 сеансов после одного из следующих результатов обработки данных; поэтому мы убрали самое высокое и самое низкое значения этих переменных. Продолжительность периода улучшения не имела явных выбросов. Как и предполагалось, как неустойчивость, так и ограниченность положительно коррелировали с длительностью лечения и отрицательно с результатом (табл. 3). В этом случае показательны результаты дополнительных категорийных анализов: у пациентов, оцененных как неустойчивые, выздоровление наступало после 92 недель лечения (по сравнению с 73 неделями у пациентов с ограниченным подтипом и 51 неделей у высокофункционирующих пациентов). В группе пациентов с неустойчивостью выздоровели только 43% (по сравнению с 50% в группе пациентов с ограниченным подтипом и 62% высокофункционирующих).

Если предложенная нами классификационная дифференциация валидна, она должна демонстрировать дифференциальную валидность прогнозируемой реакции на лечение, помимо симптомов расстройства пищевого поведения (и сопутствующей патологии по оси I). Для проверки этого была использована иерархическая множественная регрессия. В первый блок мы внесли частоту эпизодов переедания, частоту очистительных процедур и составную (аддитивную) переменную коморбидности по оси I, которая указывала на наличие трех расстройств оси I, постоянно прогнозировавших неблагоприятный исход при нулевых корреляциях (тяжелая депрессия, паническое расстройство и расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ). Во второй блок мы внесли показатели факторов “неустойчивость” и “ограниченность”. В табл. 4 отражены результаты для двух переменных соcтавных критериев: исход расстройства пищевого поведения (степень улучшения у пациента состояния по симптомам) и глобальный исход. Это довольно консервативный тест валидности измерений личности при условии, что он сохраняет постоянной степень тяжести патологии пищевого поведения и расстройств оси I, которые могут частично отражать личностные процессы.

Как показывают данные, приведенные в табл. 4, добавление двух характеристик личности на втором этапе существенно повышает прогнозируемость как глобального исхода, так и исхода расстройства пищевого поведения. Мы еще раз дополнительно провели эти анализы раздельно в зависимости от теоретической ориентации врача (по сообщениям самих врачей: психотерапия когнитивно-поведенческого спектра или психодинамического). В то время как при психодинамической терапии исход незначимо ассоциировался с типом личности (или с любой другой переменной), при когнитивно-поведенческой терапии неустойчивость и ограниченность оказались сильными прогностическими признаками как глобального исхода, так и исхода расстройства пищевого поведения. Для глобального исхода получены стандартизованные b = –0,42 при неустойчивости (P = 0,004) и 
b
= –0,38 при ограниченности (P = 0,008), для исхода расстройства пищевого поведения стандартизованный b = –0,45 (P = 0,003) и b = –0,30 (Р = 0,03) соответственно.

Таблица 3. Корреляция между факторами (измерениями) личности и переменными результата лечения

Таблица 4. Результаты анализов иерархической множественной регрессии, прогнозирующие исход лечения по степени тяжести расстройства пищевого поведения, коморбидности по оси I и факторам личности (d.f. = 3,125)

Личность и психотерапевтические вмешательства

В окончательном наборе анализов мы проверили по CPPS-BN связь между сообщаемыми врачами вмешательствами и неустойчивым и ограниченным подтипами личности.

Поскольку врачи КПТ — и психодинамического спектра (по их сообщениям) существенно различались по используемым ими терапевтическим вмешательствам, мы провели анализы отдельно для каждой клинической ориентации.

В табл. 5 отражены корреляции между неустойчивостью и вмешательствами, примененными врачами КПТ- и психодинамического спектра. Как и можно было ожидать, обе группы врачей использовали больше дополнительных вмешательств и стремились исследовать психотравмирующие переживания у более неустойчивых пациентов (у которых в анамнезе чаще были психотравмы). Однако наиболее поразительным результатом была высокая корреляция между неустойчивостью и использованием пси ходинамических вмешательств врачами КПТ-спектра. Другими словами, чем более эмоционально неустойчив пациент, тем больше врачей указанного спектра обращаются к техникам, разработанным для применения при нарушениях личности.

В табл. 6 представлены данные о корреляциях между ограниченностью личности и методами психотерапии. Как и в случае с неустойчивостью, врачи КПТ-ориентации у пациенток с более ограниченным типом личности, как правило, чаще применяли психодинамические вмеша тельства (хотя эффект был менее заметным), концентрируясь на использовании терапевтических отношений и побуждая пациентку переживать и выражать подавляемые чувства. Врачи психодинамической ориентации, наоборот, сообщали о том, что в этой группе пациенток чаще применяли техники когнитивно-поведенческой, дидактической и директивной психотерапии.

Таблица 5. Корреляция между неустойчивостью и факторами и компонентами шкалы CPPS-BN

Таблица 6. Корреляция между ограниченностью личности и факторами и компонентами шкалы CPPS-BN

 ОБСУЖДЕНИЕ

Полученные данные свидетельствуют о том, что популяция пациенток, пролеченных по месту жительства по поводу симптомов булимии, включает в себя существенную субпопуляцию (примерно 60%) с серьезными нарушениями личности. Примерно у 40% пациенток нашей выборки отмечался относительно высокий уровень функционирования, сопровождавшийся постоянными проблемами из-за перфекционизма и негативной аффективности (например, тревога, депрессия и самокритичность). Остальные разделились поровну между неустойчивым и ограниченным подтипами личности, которые, очевидно, устойчивы независимо от выборок, набора компонентов и статистических процедур объединения. Три типа личности, рассмотренные на уровне категорий или измерений, имеют значимые внешние корреляты, указывающие на валидные диагностические различия, при использовании критериев Robins и Guze (1970) и родственных критериев. У пациентов с неустойчивым подтипом личности отмечался самый высокий уровень предшествующих госпитализаций в психиатрические отделения (более 60%), за ними следовали пациенты с ограниченным подтипом (около 40%) и высокофункционирующие (около 30%), что согласуется с результатами более ранних исследований (Westen & Harnden-Fisher, 2001). В анамнезе пациентов с неустойчивым подтипом личности чаще всего отмечались случаи сексуального насилия. В нашей выборке расстройство у пациентов с ограниченным подтипом личности было менее выражено, чем в оригинальной выборке, вероятно, из-за того, что Westen и Harnden-Fisher отбирали пациентов с анорексией и булимией, включая больных с тяжелой анорексией, которые чаще имели ограниченный тип личности. По симптомам расстройства пищевого поведения три типа пациентов были сходны (у 90% был диагноз нервной булимии), однако они продемонстрировали разные паттерны коморбидности. У пациентов с неустойчивым типом личности чаще всего отмечались сопутствующие расстройства оси I и расстройства личности кластера В. Пациенты с ограниченным подтипом заняли среднее положение между неустойчивой и высокофункционирующей группами по частоте сопутствующих расстройств оси I, у них часто отмечались и расстройства личности кластера С (избегающее, зависимое и обсессивно-компульсивное).

Тип личности также прогнозировал различия в продолжительности лечения и исходе расстройства. И неустойчивость, и ограниченность имели отрицательную корреляцию с исходом. У пациентов с ограниченным типом выздоровление наступало в среднем на пять месяцев позже, чем у высокофункционирующих пациентов, а с неустойчивым типом — еще почти на пять месяцев позже. Процентное содержание выздоровевших во время лечения пациентов было самым низким в группе с неустойчивым типом, за которой следовала группа с ограниченным типом, а самым высоким – у высокофункционирующих пациентов. Особо важной была инкрементная валидность неустойчивости и ограниченности в прогнозировании глобального исхода и исхода расстройства пищевого поведения, помимо дисперсии, объяснявшейся переменными тяжести расстройства пищевого поведения и сопутствующими расстройствами оси I. Реакция на лечение, учитывая ее очевидную клиническую значимость, является существенным критерием, разработанным Robins и Guze (1970) для валидизирования диагностической дифференциации.

Несмотря на то, что данные являются корреляционными и, следовательно, только предположительными в отношении причинной связи, врачи, похоже, приспосабливают свои методы лечения к типу личности пациента. Врачи, занимающиеся когнитивно-поведенческой терапией, чаще используют психодинамические вмешательства у пациентов с более выраженной неустойчивостью и определенные психодинамические вмешательства у ограниченных пациентов (возможно из-за того, что психодинамические вмешательства нацелены на личностные процессы). Врачи психодинамической ориентации, наоборот, стремятся чаще использовать вмешательства, ассоциирующиеся с когнитивно-поведенческой терапией, у более ограниченных пациентов (возможно, из-за того, что пациентам с выраженной ограниченностью трудно инициировать разговор, кроме того, у них обычно отмечаются относительно пустые и бессодержательные представления о себе и о других, которые могут усложнить объясняющую терапию). Эти данные поразительны, учитывая то, что врачи сообщали об использовании ими вмешательств, ассоциирующихся с “другим лагерем”. В обеих группах врачи используют значительно больше вмешательств, разработанных с целью помочь регулировать эмоции, сдерживать импульсивность и разрешать кризисные ситуации с более неустойчивыми пациентами.

Ограничения

Главные ограничения этого исследования и возможность систематической ошибки обусловлены ретроспективным характером данных и использованием только одного информанта для каждого пациента (лечащий врач). В данном случае беспокойство обоснованно. Однако некоторые факторы ограничивают их влияние. Во-первых, мы старались минимизировать ошибки в диагностике и исходе, предоставляя, когда это приемлемо, структурированные диагностические указатели, проверяя потенциальную ошибку, обусловленную теоретической ориентацией, объединяя переменные для максимизации надежности и проверяя гипотезы (например, о составных переменных, в частности о неустойчивости), неизвестные врачам и, следовательно, трудно поддающиеся влиянию на них знаний или ожиданий информантов. Во-вторых, врачи, по-видимому, следовали нашим инструкциям выбирать самый последний по завершению клинический случай с симптомами булимии, а не отбирать лучшие успешные случаи (половина пациентов не выздоровели). Они сообщали об использовании вмешательств, противоположных теоретическому “политическому” курсу, и предоставляли данные, в совокупности позволявшие выявлять четкие корреляции с другими переменными, которые респонденты не могли предвидеть. Однако в дальнейших исследованиях следует полагаться на множественных информантов и проспективную оценку.

Значение

Полученные нами данные имеют два четких значения. Во-первых, они указывают на важность оценки неслучайной гетерогенности среди пациентов, которые имеют общий диагноз расстройства пищевого поведения. Любая исследовательская выборка пациентов с нервной булимией, вероятно, включает подгруппы пациентов, которые почти соответствуют каждому из подтипов и, следовательно, различаются по широкому спектру переменных. Это помогает объяснить некоторые противоречивые результаты исследований по изучению расстройств личности и пищевого поведения (например, как нервная булимия может ассоциироваться либо с пограничным расстройством личности, либо с обсессивно-компульсивным). Этим же объясняются противоречия в сообщениях о психобиологии нервной булимии (например, почему у одних пациентов с этим расстройством наблюдается гипофункция серотониновой системы, тогда как у других — наоборот) (Steiger et al, 2004).

Во-вторых, лечение расстройства личности может быть неотъемлемой частью эффективного лечения нервной булимии. У большой подгруппы пациентов симптомы булимии следует понимать в контексте более широких особенностей мышления, чувств, а также регулирования импульсов и эмоций. Склонность ограничивать количество еды у пациентов с признаками анорексии может быть неотъемлемой частью ограниченного стиля регулирования импульсов, эмоций и т. д., равно как и склонность некоторых пациентов с булимией переедать и заниматься очистительными процедурами, можно лучше понять как одну из многих стратегий регуляции мощных эмоций, которые превосходят их способность справляться. Направление усилий на эти более широкие личностные процессы может потребовать пересмотра базовых параметров, описанных в руководствах по методам лечения и проверенных в рандомизированных испытаниях, например их направленность и краткость (см. Thompson-Brenner et al, 2003; Westen et al, 2004). Неустойчивость и ограниченность систематически прогнозируют более неблагоприятный исход лечения независимо от теоретической ориентации врачей, это было особенно верно в отношении когнитивно-поведенческой терапии, вероятно из-за того, что этот метод лечения булимии не нацелен на особенности личности.
В этом отношении особенно многообещающим выглядит комплексное лечение, направленное как на симптомы расстройства личности, так и на симптомы нервной булимии (см. Westen, 2000; Thompson-Brenner, 2005).

Предположительно эти данные могут иметь значение для генетических и бихевиорально-генетических исследований расстройств пищевого поведения. Как установили Grice и коллеги (2002), генетический анализ может быть затруднен, если фенотипы не достаточно хорошо определяются с помощью категорийных диагнозов DSM–IV. Grice и ее коллегам трудно было установить связь диагноза анорексии с генетическими маркерами, выявленными у конкордантных по расстройству сибсов. Однако исследователи добились большего успеха, устанавливая генетические маркеры выведенных с помощью факторного анализа психологических черт, свойственных этому расстройству. ДНК не была создана комиссией, и установленные эмпирическим путем генетические локусы могут более точно соответствовать эмпирически выведенным фенотипическим индикаторам.

Киническое значение

Большинство пациентов с симптомами булимии соответствуют одному их трех прототипов личности: высокофункционирующему / перфекционистскому, эмоцио-нально неустойчивому / недостаточно контролируемому и эмоционально ограниченному / чрезмерно контролируемому.

Структура личности обусловливает реакцию на лечение: пациенты с более высокими показателями неустойчивости или ограниченности обычно требуют более продолжительного лечения и имеют значительно худшие результаты, особенно при использовании методов лечения, не нацеленных на личностные факторы.

Лечение расстройств личности обычно является неотъемлемой составной частью лечения пациентов с симптомами булимии.

Ограничения

Полученные данные отражают наблюдения одного информанта в каждом отдельном случае, их следует повторить с привлечением большего количества наблюдателей.

Выборка не большая, поскольку от участников выборки требовались значительные затраты времени при отсутствии денежной компенсации.

Полученные данные имеют ретроспективный характер и требуют воспроизведения с использованием проспективных методов исследования.

Выражение благодарности

Это исследование было поддержано грантом Glass Foundation. Подготовка представленной публикации бы-ла поддержана грантами Национального института психического здоровья (National Institute of Mental Health MH59685 и MH60892 для D.W).

ЛИТЕРАТУРА

American Psychiatric Association (1994) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th edn) (DSM–IV). Washington, DC: APA.

Blagys, M. D. & Hilsenroth, M. J. (2000) Distinctive features of short-term psychodynamic-interpersonal psychotherapy: a review of the comparative psychotherapy process literature. Clinical Psychology: Science and Practice, 7, 167–188.

Eddy, K. T., Keel, P. K., Dorer, D. J., et al (2002) Longitudinal comparison of anorexia nervosa subtypes. International Journal of Eating Disorders, 31, 191–201.

Fahy, T. A. & Russell, G. F. M. (1993) Outcome and prognostic variables in bulimia nervosa. International Journal of Eating Disorders, 14, 135–145.

Fairburn, C. G., Marcus, M. D. & Wilson, G. T. (1993) Cognitive-behavioral therapy for binge eating and bulimia nervosa: a comprehensive manual. In Binge Eating: Nature, Assessment and Treatment (eds C. Fairburn & G. Wilson), pp. 361–404. New York: Guilford.

Goldner, E. M., Srikameswaran, S., Schroeder, M. L., et al (1999) Dimensional assessment of personality pathology in patients with eating disorders. Psychiatry Research, 85, 151–159.

Grice, D. E., Halmi, K. A., Fichter, M. M., et al (2002) Evidence for a susceptibility gene for anorexia nervosa on chromosome 1. American Journal of Human Genetics, 70, 787–792.

Hilsenroth, M. J., Ackerman, S. J., Blagys, M. D., et al (2003) Short-term psychodynamic psychotherapy for depression: an examination of statistical, clinically significant, and tech-nique-specific change. Journal of Nervous and Mental Disease, 191, 349–357.

Johnson, C., Tobin, D. L. & Dennis, A. (1990) Differences in treatment outcome between borderline and nonborderline bulimics at one-year follow-up. International Journal of Eating Disorders, 9, 617–627.

Linehan, M. (1993) Skills Training Manual for Treating Borderline Personality Disorder. New York: Guilford.

Livesley, W. J. & Jackson, D. N. (1992) Guidelines for developing, evaluating, and revising the classification of personality disorders. Journal of Nervous and Mental Disease, 180, 609–618.

Mickelson, K. D., Kessler, R. C. & Shaver, P. R. (1997) Adult attachment in a nationally representative sample. Journal of Personality and Social Psychology, 73, 1092–1106.

Morey, L. C. (1988) Personality disorders in DSM–III and DSM–III–R: convergence, coverage, and internal consistency. American Journal of Psychiatry, 145, 573–577.

Nakash-Eisikovits, O., Dutra, L. & Westen, D. (2002) Relationship between attainment patterns and personality pathology in adolescents. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 41, 1111–1123.

Novotny, C., Westen, D. & Bradley, R. (2005) The external validity of efficacy trials for depression and anxiety: a natu-ralistic study. Psychology and Psychotherapy: Theory, Re-search and Practice, in press.

Robins, E. & Guze, S. (1970) The establishment of diagnostic validity in psychiatric illness: its application to schizophrenia. American Journal of Psychiatry, 126, 983–987.

Rosnow, R. L., Rosenthal, R. & Rubin, D. B.(2000) Contrasts and correlations in effect-size estimation. Psychological Science, 11, 446–453.

Rossiter, E. M., Agras, W. S., Telch, C. F., et al (1993) Cluster B personality disorder characteristics predict outcome in the treatment of bulimia nervosa. International Journal of Eating Disorders, 13, 349–357.

Shedler, J. & Westen, D. (2004) Dimensions of personality pathology: an alternative to the five-factor model. American Journal of Psychiatry, 161, 1743–1754.

Steiger, H., Gauvin, L., Israel, M., et al (2004) Serotonin function, personality-trait variations, and childhood abuse in women with bulimia-spectrum eating disorders. Journal of Clinical Psychiatry, 65, 830–837.

Thompson-Brenner, H. & Westen, D. (2005) A naturalistic study of psychotherapy for bulimia nervosa, Part I: Comor-bidity and treatment outcome. Journal of Nervous and Mental Disease, in press.

Thompson-Brenner, H., Westen, D. & Glass, S. (2003) A multidimensional meta-analysis of psychotherapy for bulimia nervosa. Clinical Psychology: Research and Practice, 10, 269–287.

Westen, D. (1997) Divergences between clinical and research methods for assessing personality disorders: implications for research and the evolution of Axis II. American Journal of Psychiatry, 154, 895–903.

Westen, D. (2000) Integrative psychotherapy: integrating psycho-dynamic and cognitive-behavioral theory and technique. In Handbook of Psychological Change: Psychotherapy Proces-ses and Practices for the 21st Century (eds C. R. Snyder & R. Ingram), pp. 217–242. New York: Wiley.

Westen, D. & Arkowitz-Westen, L. (1998) Limitations of Axis II in diagnosing personality pathology in clinical practice. American Journal of Psychiatry, 155, 1767–1771.

Westen, D. & Bradley, R. (2005) Prototype diagnosis of perso-nality. In Handbook of Personology and Psychopathology (ed. S. Strack). New York: Wiley (in press).

Westen, D. & Harnden-Fischer, J. (2001) Personality profiles in eating disorders: rethinking the distinction between Axis I and Axis II. American Journal of Psychiatry, 158, 247–255.

Westen, D. & Muderrisoglu, S. (2003) Assessing personality disorders using a systematic clinical interview: evaluation of an alternative to structured interviews. Journal of Personality Disorders, 17, 351–369.

Westen, D. & Shedler, J. (1999) Revising and assessing Axis II. Part 1: Developing a clinically and empirically valid assessment method. American Journal of Psychiatry, 156, 258–272.

Westen, D. & Weinberger, J. (2004) When clinical description becomes statistical prediction. American Psychologist, 59, 595–613.

Westen, D., Shedler, J., Durrett, C., et al (2003) Personality diagnosis in adolescence: DSM–IV Axis II diagnoses and an empirically derived alternative. American Journal of Psychatry, 160, 952–966.

Westen, D., Novotny, C. M. & Thompson-Brenner, H. (2004) The empirical status of empirically supported psy-chothe-rapies: assumptions, findings, and reporting in controlled clinical trials. Psychological Bulletin, 130, 631–663.


На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

Copyright © 1998-2007. Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.