Вып. 36, год 2008

На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИХ И ПОВЕДЕНЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ


Advances In Psychiatric Treatment 2007; 13: 376–383
Насилие со стороны интимного партнера: 
лечение его и его жертвы

Alison M. Heru
Адрес для корреспонденции: Alison Heru, Butler Hospital, 345 Blackstone Boulevard, Providence, Rhode Island 02906, USA.
Email: aheru@butler.org
Intimate partner violence: treating abuser and abused
© 2007 The Royal College of Psychiatrists.
Printed by permission

Насилие со стороны интимного партнера ассоциируется с существенной распространенностью сопутствующих психических расстройств. Лечение сосредоточивается на правонарушителях-мужчинах, однако результаты последних исследований показали, что оно имеет ограниченную эффективность в редуцировании мужского насилия. В этой статье анализируются современные доступные методы лечения с трех точек зрения: жертвы, правонарушителя и пары, которая желает остаться вместе. В статье также представлены рекомендации по оказанию помощи психиатру в определении методов лечения, которые следует предлагать пациентам, обращающимся по поводу насилия со стороны интимного партнера. В рекомендациях делается акцент на необходимости оценивать факторы риска, которые указывают на взаимоотношения с возможным смертельным исходом, и на значимости диагностики и лечения сопутствующих психических расстройств, особенно злоупотребления алкоголем и алкогольной зависимости.

Alison Heru — второй профессор кафедры психиатрии и поведения человека в медицинской школе Брауна. Получила диплом врача в Университете Глазго (Шотландия), проходила стажировку в Эдинбурге, Королевстве Ямайки и Университете Брауна. Врач Heru и ее коллеги недавно завершили ис-следование по оценке распространенности насилия со стороны интимного партнера среди пациентов, госпитализированных по поводу суицидальных мыслей. В настоящее время разрабатывает метод лечения пар, который включает компонент устранения насилия со стороны интимного партнера.

Термин «избиение жены» впервые был использован в кампании 1856 года за реформу бракоразводного процесса в Соединенном Королевстве, а в дальнейшем «домашнее насилие» стали считать проблемой правонарушителей-мужчин и жертв-женщин. В последнее время термин «насилие со стороны интимного партнера» употребляется с целью дифференцировать насилие между двумя людьми, у которых взаимоотношения имеют любовный характер, и другие типы домашнего насилия, например жестокое обращение с ребенком или с пожилым членом семьи.

Насилие со стороны интимного партнера выявляют во многих учреждениях, начиная с кабинета врача общей практики (Porcerelli et al, 2003) и заканчивая стационарными психиатрическими отделениями (Heru et al, 2006). Пациенты согласны с тем, что врачи должны расспрашивать о проявлениях подобного насилия, и верят, что они помогут справиться с ним (Burge et al, 2005). Действительно, по сравнению с тем, что было пять лет назад, семейные врачи гораздо чаще стали задавать вопросы о случаях насилия со стороны интимного партнера, что способствовало улучшению психического здоровья пациентов и готовности получать лечение (Glowa et al, 2003). Врачам довольно сложно расспрашивать о случаях насилия со стороны интимного партнера из-за отсутствия знаний о поведении, о том, как направлять пациентов к специалисту и какие методы лечения эффективны. Эта статья позволит повысить уровень знаний всех психиатров об этом типе насилия и о том, как оценивать, какие варианты лечения наиболее эффективны для их пациентов.

Распространенность насилия со стороны интимного партнера в зависимости от пола

Важно признавать, что насилие со стороны интимного партнера больше не считается просто ситуацией, участниками которой являются правонарушитель-мужчина и жертва-женщина, хотя травмы вследствие насилия со стороны партнера чаще получают женщины, чем мужчины (Whitaker et al, 2007). Поскольку во многих популяционных и клинических исследованиях установлено, что насилие со стороны интимного партнера часто двунаправленное, т. е. каждый партнер является одновременно и нападающей стороной, и жертвой, более широкое определение в настоящее время считается более приемлемым. Опрос населения США о сопутствующих расстройствах выявил, что показатели виктимизации с применением жесткой физической агрессии составляют 6,5% против женщин и 5,5% против мужчин (Kessler et al, 2001). Результаты метаанализа данных 82 исследований, включающих как популяционные, так и клинические выборки, показали, что женщины чаще (по сравнению с мужчинами) сообщали о физической агрессии в своих взаимоотношениях (Archer, 2000). В амбулаторной выборке пар, обратившихся по поводу семейной психотерапии, 64% жен и 61% мужей составили группу агрессивных (Langhinrichsen-Rohling & Vivian, 1994). У 272 участвовавших пар 44% женщин и 31% мужчин сообщали о применении физического насилия по отношению к своим партнерам (O’Leary et al, 1989). Таким образом, наблюдается диапазон насилия со стороны интимного партнера от классического правонарушителя-мужчины и жертвы-женщины до пары, которая склонна к обоюдному применению насилия, а между ними — более редкое явление — правонарушительница-женщина и жертва-мужчина.

Нарушение функционирования супружеской пары

Без вмешательства физическая агрессия во взаимоотношениях не прекращается. В одном исследовании было установлено, что мужчины, физически агрессивные до брака, оставались такими через 30 месяцев после вступления в брак (O’Leary et al, 1989). В другом исследовании было показано, что почти 50% пар с выраженной физической агрессией оставались такими через 24 месяца (Jacobson et al, 1996). Создается впечатление, что чем более выраженная или постоянная физическая агрессия отмечается в парах, недавно вступивших в брак, тем более вероятно, что она будет продолжаться (Quigley & Leonard, 1996). Вербальная и физическая агрессия до вступления в брак служит прогностическим признаком физической агрессии через 24 месяца после свадьбы (Schumacher & Leonard, 2005). В другом лонгитудинальном исследовании было выявлено, что нарушение функционирования супружеской пары чаще отмечалось среди агрессивных пар, чем среди неагрессивных (70 против 38%), особенно среди очень агрессивных пар по сравнению с умеренно агрессивными (93 против 46%) (Lawrence & Bradbury, 2001).

Сопутствующая психопатологическая симптоматика

Кроме нарушения функционирования супружеской пары, насилие со стороны интимного партнера ассоциируется с психопатологической симптоматикой у индивидов, при этом среди жертв-женщин частота случаев тяжелых депрессивных расстройств составляет 54–68%, посттравматического стрессового расстройства — 50– 75% (Nixon et al, 2004). Чрезмерное употребление алкоголя ассоциируется с насилием со стороны интимного партнера и составляет 45% среди мужчин и 20% среди женщин (Roizen, 1993). Женщины — жертвы и правонарушительницы — сообщают о чрезмерном употреблении алкоголя (Stuart et al, 2004). Среди женщин, арестованных за насилие над интимным партнером, выявлены высокие показатели распространенности посттравматического стрессового расстройства, депрессии, генерализованного тревожного расстройства, панического расстройства, расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, пограничного и антисоциального расстройств личности (Stuart et al, 2006a). Ни в одном из этих исследований не объясняется, является ли насилие причиной или следствием психических расстройств. Однако все же известно, что наблюдение за сценами насилия со стороны интимных партнеров или превращение в жертву в детском возрасте ассоциируется с совершением насилия в период взрослости (Ernst et al, 2006).

Независимо от этиологии устранение проявлений насилия со стороны интимного партнера приводит к редукции депрессивной симптоматики (Kernic et al, 2003). Успешное лечение злоупотребления алкоголем и алкогольной зависимости методом семейной психотерапии также редуцирует проявления такого насилия (O’Farrell et al, 2004). Ни в одном исследовании не оценивали, редуцируются ли проявления насилия со стороны интимного партнера вследствие лечения сопутствующего психического заболевания, например депрессивного расстройства или посттравматического стрессового расстройства, хотя данные одного исследования позволяют предположить, что интегрированный подход к лечению посттравматических и сопутствующих психических расстройств может быть полезным для жертв-женщин (Morrissey et al, 2005).

Исследования эффективности различных методов лечения

Жертвы

Исследования, направленные на изучение жертв насилия со стороны интимного партнера, обычно ставят перед собой цель разлучить жертву (женщину) с нападающим партнером (мужчиной). Просто оценивая наличие проявлений насилия со стороны интимного партнера и предлагая направление к специалисту, можно избежать применения насилия и сопутствующей травмы (McFarlane et al, 2006). В исследовании McFarlane и коллег участвовали 360 женщин, подвергавшихся жестокому обращению и отобранных в американских городских государственных клиниках первичного звена медицинской помощи. Их сравнивали по результатам применения двух вмешательств: карта направления к врачу-специалисту и 20-минутное занятие с медицинской сестрой в соответствии с протоколом ведения случая заболевания. Через два года участницы обеих групп сообщили о достоверно более редких случаях угроз применить насилие, напасть, а также о случаях риска убийства и событий, включающих сексуальные домогательства и другие виды действий, производимых на рабочем месте против желания женщин. По сравнению с исходными результатами участницы обеих групп усвоили формы поведения, существенно повышающие уровень безопасности. Следовательно, простое раскрытие факта жестокого обращения в клиниках первичного звена медицинской помощи ассоциируется с такой же редукцией проявлений насилия и формированием поведения, направленного на повышение уровня безопасности (планирование обеспечения безопасности, описанное во вставке 1), как 20-минутное вмешательство, направленное на ведение случая.

Краткосрочная работа по телефону с жертвами насилия со стороны интимного партнера — шесть телефонных звонков, в сумме составляющих 60 минут в течение восьми недель, — способствует формированию поведения, направленного на повышение уровня безопасности (McFarlane et al, 2004). В этом исследовании 159 женщин, добивавшихся гражданского охранного судебного приказа, были разделены методом случайного распределения на две группы: одни составили группу «вмешательство по телефону», остальные — контрольную группу. Проведенный анализ полученных данных показал, что во время каждой оценки женщины в группе «вмешательство» (n = 75) практиковали формы поведения, направлен-ного на повышение уровня безопасности, достоверно (P < 0,01) чаще, чем женщины контрольной группы, при этом результаты сохранялись через 18 месяцев.


Вставка 1. Планирование обеспечения безопасности

• Заучите наизусть необходимые телефонные номера людей, которым можно позвонить в чрезвычайных ситуациях.

• Если дети уже не маленькие, постарайтесь, чтобы они запомнили необходимые телефонные номера, в том числе научите их, в каком случае набирать номер 999.

• Информацию о случаях домашнего насилия храните в безопасном месте, в котором нападающая сторона не найдет ее, а вы можете взять всегда, когда вам нужно ее просмотреть.

• Всегда держите при себе мелочь для телефона-автомата.

• Если возможно, откройте собственный счет в банке.

• Поддерживайте контакты с друзьями. Познакомьтесь со своими соседями. Не отгораживайтесь от людей, даже если вы хотите быть одна.

• Повторяйте план побега, пока не будете знать его наизусть.

• Оставьте связку ключей от автомобиля, дополнительные деньги, смену одежды и копии важных документов у надежного друга или у родственника: свидетельств о рождении вашего и ваших детей, протоколов школьного делопроизводства и медицинских карт, банковских книжек, удостоверения на получение пособия, паспорта / «зеленой карточки», иммиграционных бумаг, карточки социального обеспечения, соглашения о долгосрочной аренде или книжек о платежах за ипотечный кредит, Страховых документов, важные адреса и телефонные номера.


Wathen и MacMillan (2003) статьи, посвященные лечению жертв-женщин, проанализировали с точки зрения оказания первой помощи. Они не выявили убедительных данных для оценки эффективности пребывания в приюте в уменьшении проявлений насилия. Среди женщин, проведших минимум одну ночь в приюте, они обнаружили четкие данные, что участницы специальной программы служб адвокации и психологического консультирования сообщали о более редких повторных случаях жестокого обращения и об улучшении качества жизни. Было установлено, что благоприятные последствия нескольких других вмешательств неясны, в первую очередь из-за отсутствия адекватно спланированных научных исследований.

Более специфические вмешательства также эффективны в редуцировании проявлений насилия со стороны интимного партнера. Беременные женщины, посещавшие женскую консультацию при государственной больнице в Гонконге, сообщали о более редких случаях жестокого обращения со стороны интимного партнера после шестинедельного вмешательства, направленного на расширение возможностей женщин, по сравнению с контрольной группой, которой оказывали стандартную помощь по поводу агрессии. Спустя шесть недель после родов участницы экспериментальной группы сообщали о более высоком уровне физического функционирования, более редких случаях психологического (но не сексуального) жестокого обращения, незначительном (но не выраженном) физическом насилии и имели достоверно более низкие показатели выраженности (в баллах) послеродовой депрессии (Tiwari et al, 2005). Однако в этом исследовании наблюдали за участницами всего лишь в течение шести недель.

Важно по возможности определять максимально широкий спектр результатов при оценке эффекта вмешательства. Отобранные в приютах женщины, с которыми в течение 10 недель работали профессиональные адвокаты, в два раза реже, чем участницы контрольной группы, подвергались насилию в течение двухлетнего катамнестического исследования. Однако спустя три года эффект программы адвокации исчез. Тем не менее у женщин, участвовавших в этой программе, улучшилось качество жизни и увеличилась социальная поддержка (Bybee & Sullivan, 2005).

Другой подход к лечению — приспособить вмешательства к стадии изменений у женщины, т. е. к периоду, предшествующему размышлениям, к стадиям размышлений, подготовки, действия и поддержания изменений. Углубленное исследование, в котором участвовали 23 женщины, жертвы насилия со стороны интимного партнера, позволяет полагать, что женщины в ранней стадии или в период, предшествующий размышлениям, получают наибольшую пользу от разъяснения сути жестокого обращения (Burke et al, 2004). Вмешательства, адаптированные к другим стадиям изменения, также имели бы специфический для каждой из них характер и, возможно, были бы более эффективными, хотя в этом исследовании эти допущения не проверялись.

В итоге простые вмешательства у женщин, жертв домашнего насилия или насилия со стороны интимного партнера (вставка 2), дают довольно хороший эффект в течение короткого времени. Даже отдаленные эффекты очевидны по результатам, кроме сообщений о насилии. Эти исследования четко поддерживают полезность элементарной подачи искового заявления об установлении жестокого обращения. Мы не обнаружили исследований, в которых бы обсуждалось лечение жертв-мужчин.


Вставка 2. Эффективные методы лечения жертв

• Оценка и направление к специалисту.

• Краткосрочное вмешательство по телефону.

• Усиление социальной поддержки.

• Шестинедельное вмешательство, направленное на расширение возможностей женщин.

• Предоставление информации о жестоком обращении.


Правонарушители

Лечение правонарушителей, применяющих насилие против интимного партнера, обычно проводится в конкретных гендерных (т. е. все мужчины) группах и сосредоточивается на обучении их разным способам выражения гнева и редуцирования поведения, контролирующего межличностные отношения. Лечение правонарушителей-мужчин обычно регулируется приказами суда и, следовательно, является недобровольным.

Метаанализ данных 22 исследований по оценке эффективности специфического для гендера лечения, т. е. правонарушителей-мужчин, показывает, что величины эффекта лечения невелики (Babcock et al, 2004). Оценивавшиеся методы лечения сходны по ориентации — все они основываются на дулутской модели. В соответствии с этой моделью основными причинами домашнего насилия со стороны мужчин являются патриархальная идеология и официальное одобрение применения мужчинами власти и контроля над женщинами. Считается, что эти программы не являются методом терапии. Скорее, фасилитатор групп руководит упражнениями, повышающими уровень сознательности с целью подвергнуть сомнению воспринимаемое право мужчины контролировать свою партнершу или доминировать над нею. Основной инструмент дулутской модели — «штурвал власти и контроля», который иллюстрирует, что насилие — это часть структуры поведения, включающая устрашение, преимущественное мужское право, изоляцию, жестокое психологическое давление и злоупотребления в практической жизни, а не отдельные случаи жестокого обращения или циклические вспышки сдерживаемой ярости или причиняющих боль ощущений. Цели лечения в соответствии с дулутской моделью — помочь мужчинам избежать проявлений поведения, демонстрирующего власть и контроль и приводящего к авторитарным и деструктивным взаимоотношениям, и вести себя на основе принципа паритетности, который формирует равноправные отношения (Pence & Paymar, 1993).

Метаанализ включал данные только тех исследований, в которых результаты лечения можно было сравнивать с таковыми в контрольной группе, и тех, в которых данные испытуемых, выбывших из процесса лечения, были включены в анализ. Сорок восемь исследований были исключены из-за методологически слабых планов. В остальных исследованиях не было выявлено разницы между величинами эффекта в зависимости от типа лечения. Вызывает беспокойство сообщение о том, что лечение в группах, состоящих только из мужчин, у некоторых из них поддерживает отрицательные установки и агрессивные формы поведения по отношению к женщинам.

Совместное лечение

Благодаря популярности дулутской модели совмест-ное (пары) лечение при проявлениях насилия со стороны интимного партнера считается нецелесообразным по трем основным причинам, имеющим отношение к партнерше: женщины не будут полностью раскрывать свои мысли из-за страха возмездия со стороны своего мужа; они могут отчасти чувствовать ответственность за агрессию своего мужа; комментарии женщин во время совместного сеанса могут подвергать их риску дальнейшего насилия. Однако в исследовании, в котором анализировалось, насколько часто женщины, участвовавшие в совместной групповой терапии, испытывают страх, не выявлено более высокой частоты боязни партнера и усиления проявлений насилия во время или после лечения (O’Leary et al, 1999).

Совместная терапия для мужчин-правонарушителей впервые стала проводиться в нескольких штатах в США. В Калифорнии в сравнительном исследовании с участием 49 правонарушителей, направленных судом, было установлено, что лечение представителей одного пола и совместное лечение пар были одинаково успешными в редуцировании проявлений насилия со стороны интимного партнера (Brannen & Rubin, 1996).

Модель совместного лечения

В Вирджинии успешной оказалась модель совместного лечения, используемая в случаях, когда мужчина-партнер проявлял легкую или умеренную физическую агрессию, однако оба партнеры хотят остаться вместе (Stith et al, 2004). С помощью скрининга в исследовании Stith и коллег исключали тяжелое насилие и злоупотребление психоактивными веществами. Модель предусматривает два этапа: вначале мужчины и женщины посещают «однополые» группы, а в дальнейшем участвуют в совместном лечении — либо психотерапия для одной отдельной пары, либо групповая психотерапия для нескольких пар. Стадии лечения с применением групповой психотерапии для нескольких пар описаны во вставке 3. Никакого обострения физической агрессии не происходило, если тщательно оценивался риск и работали опытные психотерапевты.


Вставка 3. Стадии групповой психотерапии для нескольких пар

• Стадия 1: формируют заинтересованность участников процессом психотерапии и развивают видение взаимоотношений без применения насилия.

• Стадия 2: сосредоточиваются на укреплении супружеских взаимоотношений без применения насилия и обучают пары новым навыкам коммуникации, ведения переговоров и т. д.

• Стадия 3: сосредоточиваются на закреплении изменений, упреждении проблем и на определении необходимости дальнейшего лечения.

• Стадия 4: стадия завершения процесса, в которой сосредоточиваются на утверждении прогресса и изменений.

(Stith et al, 2004)


Эффективные методы минимизации риска включают использование «контракта о неприменении насилия» и метода «тайм-аут» (Rosen et al, 2003). Спустя шесть месяцев после лечения частота рецидивов мужского насилия была достоверно ниже при групповой психотерапии для нескольких пар (25%), чем при групповой психотерапии для одной пары (43%) и в контрольной группе (66%). Частота супружеской агрессии и признание в избиении жены достоверно сократились среди мужчин, которые участвовали в групповой психотерапии для нескольких пар, но не среди тех, кто участвовал в сеансах групповой психотерапии для одной пары, и не среди участников контрольной группы.

Эффективно ли лечение?

Эксперимент, проведенный в военно-морских силах Сан-Диего, часто обсуждается как пример неэффективности лечения правонарушителей-мужчин, совершающих насилие над своим интимным партнером. В этом исследовании из личного состава военно-морских сил были выбраны мужчины, замеченные в жестоком обращении со своими женами (861 человек). Испытуемые составили три лечебных и одну контрольную группы. Применялись три вида лечения: групповая психотерапия для индивидов одного пола (мужчин); совместная групповая психотерапия (пары); «строгий мониторинг», т. е. индивидуальное консультирование, периодические протоколируемые расследования и регулярные интервью с супругами. В контрольной группе оказывали только один вид помощи — краткосрочную стабилизацию желаемой ситуации и планирование безопасности (вставка 1) для жен (Dunford, 2000). В мужской группе использовалась когнитивно-поведенческая модель изменений, встречи группы повторялись еженедельно в течение шести месяцев и в дальнейшем ежемесячно в течение шести месяцев — всего 26 сеансов. Дидактический компонент сеансов был направлен на установки и ценности проявлявших агрессию по отношению к женщинам, и мужчин обучали таким навыкам, как когнитивное реструктурирование, усиление эмпатии, коммуникация, корригирование гнева и ослабление чувства ревности. Совместная групповая терапия также предусматривала проведение 26 сеансов и была схожим образом организована для мужской группы, при этом включались дидактический и технический компоненты. В группе строгого мониторинга с мужчинами встречались ежемесячно в течение года для проведения индивидуального консультирования, а их женам ежемесячно звонили и расспрашивали о новых случаях жестокого обращения. Промежуточные отчеты ежемесячно направлялись руководству ВМС. Испытуемые в контрольной группе не получали никакого лечения.

Dunford продемонстрировал достоверное сокращение частоты проявлений насилия при всех трех видах лечения, при этом не было отмечено какой-либо значимой разницы между результатами разных видов лечения и различий по сравнению с результатами в контрольной группе. Восемьдесят три процента мужчин, по мнению их жен, не причиняли им повторных физических травм в течение последующего года.

Заключение

Строгие исследования с использованием контрольных групп показали, что правонарушители-мужчины не реагируют на традиционную, ориентированную на представителей одного пола дулутскую модель (вставка 4). В отдельных исследованиях с участием направленных судом правонарушителей было показано, что групповая психотерапия для нескольких пар эффективна. Агрессивные индивиды, направленные на лечение принудительно, нуждаются в программах, санкционированных судом. Правонарушители — и мужчины, и женщины, которые добровольно обращаются по поводу лечения своей агрессии, — обычно более мотивированы и их лечение более успешное.


Вставка 4. Результаты научных исследований

• Метаанализ данных 22 исследований по оценке эффективности групповой терапии для лиц одного пола дал незначительную величину лечебного эффекта.

• В Калифорнии результаты лечения представителей одного пола и совместное лечение пар были одинаковые.

• Вирджинская модель совместного лечения демонстрирует достоверные результаты групповой терапии для нескольких пар.

• Исследование, проведенное в военно-морских силах Сан-Диего, указывает на отсутствие разницы между результатами трех видов лечения и результатами, полученными в контрольной группе.


Лечение пар в сообществе

Немногие практикующие врачи имеют профессиональную подготовку в проведении терапии для пар или поддерживают этот метод при наличии проявлений насилия со стороны интимного партнера. Тем не менее было проведено несколько исследований с участием пар, добровольно согласившихся на лечение (а не через систему защиты жертв или через судебную систему). Эти методы лечения кратко описаны во вставке 5.


Вставка 5. Эффективное лечение пар в сообществе

• Лечение лиц одного пола или совместная групповая терапия.

• Лечение алкоголизма с использованием контракта о воздержании от употребления алкоголя, поведенческих заданий и методов предотвращения рецидивов.


O’Leary и коллеги (1999) сравнивали эффективность лечения представителей одного пола и 14-недельной совместной групповой терапии, проводившейся в популяционной выборке из 75 пар, подобранных с помощью рекламных объявлений, в которых предлагалось лечение при повторяющихся актах физической агрессии мужей по отношению к женам. Критериями включения были минимум два акта физической агрессии в течение предшествующего года. Обе лечебные группы участвовали в программе когнитивно-поведенческой терапии, сосредоточенной на психообразовании, техниках контроля гнева и навыках коммуникации. Обе группы сообщали о редукции физического насилия в конце курса лечения и в течение последующего года, однако только 25% мужей не прибегали к насилию. Единственное выявленное различие между группами заключалось в том, что мужья, участвовавшие в совместной терапии, сообщали о повышении удовлетворенности супружескими отношениями. Таким образом, лечение лиц одного пола и совместная групповая терапия в сообществе давали одинаковые ре-зультаты при совершении насилия мужьями против своих жен.

Успешное лечение алкоголизма может существенно ослабить проявления насилия со стороны интимного партнера (Stuart et al, 2006b). O’Farrell и коллеги (2004) отобрали 303 женатых мужчин, страдавших алкоголизмом, для проведения терапии пар. Чем больше была вовлеченность в лечение, тем больше редуцировались проявления насилия. Лечение предусматривало заключение контракта о воздержании от употребления алкоголя (вставка 6), поведенческие задания и методы предотвращения рецидивов. Поведенческие задания были направлены на усиление положительных эмоций, некоторые виды совместной деятельности и конструктивную критику. В конце лечения каждую пару, выполнившую план непрерывного восстановления, проверяли ежеквартально в течение двух лет. Редуцирование проявлений насилия было обусловлено ослаблением проблемного пьянства и улучшением взаимоотношений.


Вставка 6. Контракт о воздержании от употребления алкоголя

• Пациент заявляет о своем намерении не употреблять алкоголь.

• Супруга выражает поддержку его усилий воздерживаться от употребления алкоголя и регистрирует ежедневное выполнение плана на календаре.

• Оба партнеры соглашаются не обсуждать пьянство и страхи, имевшие место в прошлом.


Отдельные практикующие врачи предлагают хорошо зарекомендовавшие себя программы для лечения агрессивности со стороны интимного партнера в парах, однако эти подходы не подвергались эмпирическому исследованию. Goldner (2004) в Институте семейной психотерапии Аккермана в Нью-Йорке утверждает, что «совместная проработка проблемы жестокого обращения может создавать временное пространство между общественным и приватным — пространство, в котором пары могут рассказывать эти ужасные истории, пересказывать и снова прорабатывать с многих точек зрения» (p. 371). Роль психотерапевта — «помочь клиентам глубоко осмыслить жестокое обращение с психологической точки зрения»

(p. 349) без осуждения и чувства стыда, не позволяя правонарушителям избегать ответственности за их действия. Goldner использует теорию привязанности и феминистскую теорию (особенно труд Jessica Benjamin) и рассматривает работу семейного психотерапевта как внушение оценивать ситуацию с моральной точки зрения. Goldner выдвигает на первый план клиническое многообразие при жестоком обращении и принуждении, сосуществующих с пылкой любовью и неподдельной дружбой, из-за чего друзьям и членам семьи, а также клиницистам трудно сохранять сопереживающее объективное отношение к паре. Goldner убежден в том, что перестраивающий фактор при любой психотерапии предусматривает предоставление доказательств и оказание помощи проявляющим жестокость индивидам брать на себя ответственность за свои действия.

Jory и Anderson (2000) практикуют терапию пар, основанную на ответственности и теории справедливости в интимных отношениях. В соответствии с этой моделью психотерапевт учит агрессора быть ответственным за агрессию. Это обычно приводит к психологическому дистрессу, который, по мнению авторов, представляет собой положительное изменение у агрессора. Затем жертва описывает «страдание из-за жестокого обращения». Психотерапевты одновременно привлекают и жертву, и проявляющего жестокость индивида, создавая две терапевтические среды: одна поддерживает жертву, другая бросает вызов агрессору.

Третий подход — ориентированное на поиск решения лечение проявлений насилия у правонарушителей над интимным партнером. Предлагается «взгляд с точки зрения сильных сторон», обязывающий ответственных индивидов находить решения, а не сосредоточиваться на проблемах (Lee et al, 2004).

Выводы

Вмешательства по поводу насилия со стороны интимного партнера составляют спектр, начинающийся с простого расспрашивания о нем и направления жертв к специалистам и заканчивающийся высокоструктурированным интенсивным лечением пар. По данным публикаций, успешность вмешательства зависит от изучаемой популяции и цели вмешательства. В большинстве исследований участвовали жертвы-женщины, обратившие на себя внимание властей, или правонарушители-мужчины, которым суд назначил принудительное лечение. В популяционных исследованиях пары должны иметь высокую мотивацию, для того чтобы обратиться за лечением по поводу состояния, которое стигматизируется в обществе. Успех лечения сопутствующих расстройств, например алкоголизма, свидетельствует о возможности применения методов лечения депрессивного и посттравматического стрессового расстройств при проявлениях насилия со стороны интимного партнера.

Руководство для врачей

Можно сделать несколько выводов, которые помогут клиницисту, если у него появится пациент, описывающий насилие со стороны интимного партнера. Клиницист может руководствоваться следующими указаниями.

1. Расспрашивайте пациентов о случаях насилия во взаимоотношениях. Они могут предпочитать обсуждать «агрессию» в своих взаимоотношениях из-за стигмы, связываемой со словами «насилие» или «домашнее насилие», и из-за страха, что о них или об их партнере могут сообщить в полицию. Пациенты могут быть склонны дифференцировать психологическую, сексуальную и физическую агрессию. Они чаще сообщают о случаях насилия, отвечая по вопроснику, чем во время непосредственного опроса.

2. При проявлении насилия со стороны интимного партнера определяйте степень тяжести насилия и выясняйте наличие страха перед партнером. Предлагайте планирование мер по обеспечению безопасности. Американская медицинская женская ассоциация поддерживает программу непрерывного профессионального совершенствования на своем вебсайте, который предоставляет базовые знания о домашнем насилии (the Domestic Violence Health Care Provider Education Project at https://secure.amwa-doc.org/index.cfm?objectId=72F327C5-D567-0B25-52A723F34B87FFCD).

3. Выявляйте факторы риска (вставка 7) взаимоотношений с потенциально смертельным исходом, которые будут препятствовать лечению пар (Bogard & Mederos, 1999).

4. При злоупотреблении психоактивными веществами рекомендуйте полное воздержание от них и, если возможно, направляйте на лечение к специалисту, например в общество анонимных алкоголиков.

5. Спрашивайте у пары, хотят ли они продолжать совместную жизнь и исключить применение насилия. Если ответ положительный, можно рекомендовать совместное лечение. Основные компоненты совместного лечения — подписание контракта о неприменении насилия, применение договорного тайм-аута и методов управления гневом. Такое лечение должен проводить семейный психотерапевт, специализирующийся в лечении агрессивности у интимного партнера,

6. Большое значение имеет лечение сопутствующих психических расстройств, поэтому необходимо обследовать обоих партнеров на наличие депрессивного и посттравматического стрессового расстройств.

7. Если правонарушитель подлежит лечению по приказу, тогда лечебная программа должна быть одобрена судом. В этом случае наиболее доступным методом лечения является групповая терапия для индивидов одного пола. Женщины, арестованные за совершение насилия над интимным партнером, могут не иметь соответствующего доступа к лечению (Finn & Bet-tis, 2006).

Исследования по изучению этиологии и лечения проявлений насилия со стороны интимного партнера только начинают проводиться, потому что общество традиционно стремится к юридическому решению проблемы, наказывая правонарушителя и спасая жертву. Как уже обсуждалось, насилие со стороны интимного партнера обычно двунаправленное и в таких случаях юридическое решение не поможет. Применение терапии пар у тех, кто хочет продолжать совместную жизнь, было «запрещенным» в течение многих лет из-за страхов, часто необоснованных. Пары, которые сами обращаются за лечебной помощью с целью устранить насилие со стороны интимного партнера, имеют разные потребности в лечении по сравнению с теми, кто поступает на лечению по направлению суда. Пары, самостоятельно обратившиеся к специалисту, могут быть заинтересованы в улучшении многих аспектов своих взаимоотношений, у них более высокая мотивация и лучше способность определять проблему и искать решение.


Вставка 7. Факторы риска смерти

• Неконтролируемое постоянное употребление алкоголя или наркотиков.

• Страх получить серьезную физическую травму от своего партнера.

• Грубое насилие, в результате которого требовалась медицинская помощь.

• Судимость за насильственное преступление или нарушение запретительного судебного приказа.

• Использование в прошлом оружия против партнера, прежняя угроза убить партнера.

• Преследование или другое навязчивое поведение, сосредоточенное на партнере.

• Неестественные формы насилия, например садистское насилие.


Указания, приведенные в этой статье, предусматривают шаги для оценки (вставка 8) и рекомендации по лечению пар, которые обращаются к клиницисту по поводу совершения насилия над интимным партнером.


Вставка 8. Рекомендации по оцениванию проявлений насилия со стороны интимного партнера

• Спрашивайте о проявлениях насилия в отношениях. Подумайте об использовании вопросника.

• Определяйте степень выраженности насилия и спрашивайте, боится ли жертва своего партнера.

• Выявляйте факторы риска взаимоотношений с потенциально смертельным исходом.

• При злоупотреблении психоактивными веществами рекомендуйте воздержание от них и направляйте на лечение к специалисту.

• Если пара желает остаться вместе и избавиться от проявлений насилия со стороны интимного партнера, направляйте их к специалисту в области семейной психотерапии для совместного лечения.

• Оценивайте и лечите распространенные сопутствующие психические расстройства: депрессивное и посттравматическое стрессовое расстройства.


Декларация интересов. Нет.

 

ЛИТЕРАТУРА

Archer, J. (2000) Sex differences in aggression between heterosexual partners. A meta-analytic review. Psychological Bulletin, 126, 651–680.

Babcock, J. C., Green, C. E. & Robie, C. (2004) Does batterers’ treatment work? A meta-analytic review of domestic violence treatment. Clinical Psychology Review, 23, 1023–1053.

Bogard, M. & Mederos, F. (1999) Battering and couples therapy: universal screening and selection of treatment modality. Journal of Marital and Family Therapy, 25, 291–312.

Brannen, S. J. & Rubin, A. (1996) Comparing the effectiveness of gender-specific and couples groups in a court-mandated spouse abuse treatment program. Research on Social Work Practice, 6, 405–416.

Burge, S. K., Schneider, F. D., Ivy, L., et al (2005) Patients’ advice to physicians about intervening in family conflict. Annals of Family Medicine, 3, 248–254.

Burke, J. G., Denison, J. A., Gielen, A. C., et al (2004) Ending intimate partner violence: an application of the transtheoretical model. American Journal of Health Behavior, 28, 122–133.

Bybee, D. & Sullivan, C. M. (2005) Predicting re-victimization of battered women years after exiting a shelter program. American Journal of Community Psychology, 36, 85–96.

Dunford, F. W. (2000) The San Diego Navy Experiment: an assessment of interventions for men who assault their wives. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 468–476.

Ernst, A. A., Weiss, S. J. & Enright-Smith, S. (2006) Child witnesses and victims in homes with adult intimate partner violence. Academic Emergency Medicine, 13, 696–699.

Finn, M. A. & Bettis, P. (2006) Punitive action or gentle persuasion: exploring police offi cers’ justifications for using dual arrest in domestic violence cases. Violence Against Women, 12, 268–287.

Glowa, P. T., Frazier, P. Y., Wang, L., et al (2003) What happens after we identify intimate partner violence? The family physi-cian’s perspective. Family Medicine, 35, 730–736.

Goldner, V. (2004) When love hurts: treating abusive relationships. Psychoanalytic Inquiry, 24, 346–372.

Heru, A. M., Stuart, G. L., Rainey, S., et al (2006) Prevalence and severity of intimate partner violence and associations with family functioning and alcohol abuse in psychiatric inpatients with suicidal intent. Journal of Clinical Psychiatry, 67, 23–29.

Jacobson, N. S., Gottman, J. M., Gortner, E., et al (1996) Psychological factors in the longitudinal course of battering. When do the couples split up? When does the abuse decrease? Violence and Victims, 11, 371–392.

Jory, B. & Anderson, D. (2000) Intimate Justice. III: Healing the anguish of abuse and embracing the anguish of accountability. Journal of Marital and Family Therapy, 26, 329–340.

Kernic, M. A., Holt, V. L., Stoner, J. A., et al (2003) Resolution of depression among victims of intimate partner violence: is cessation of violence enough? Violence and Victims, 18, 115–129.

Kessler, R. C., Molnar, B. E., Feurer, I. D., et al (2001) Patterns and mental health predictors of domestic violence in the United States. Results from the National Comorbidity Survey. International Journal of Law and Psychiatry, 24, 487–508.

Langhinrichsen-Rohling, D. & Vivian, J. (1994) Are bi-directionally violent couples mutually victimized? A gender-sensitive comparison. Violence and Victims, 9, 107–124.

Lawrence, E. & Bradbury, T. N. (2001) Physical aggression and marital dysfunction: a longitudinal analysis. Journal of Family Psychology, 15, 135–154.

Lee, M. Y., Uken, A. & Sebold, J. (2004) Accountability for change: solution-focused treatment with domestic violence offenders. Families in Society, 85, 463–476.

McFarlane, J., Malecha, A., Gist, J., et al (2004) Increasing the safety-promoting behaviors of abused women. American Journal of Nursing, 104, 40–50.

McFarlane, J. M., Groff, J. Y., O’Brien, J. A., et al (2006) Secondary prevention of intimate partner violence: a randomized controlled trial. Nursing Research, 55, 52–61.

Morrissey, J. P., Jackson, E. W., Ellis, A. R., et al (2005) Twelvemonth outcomes of trauma-informed interventions for women with cooccurring disorders. Psychiatric Services, 56, 1213–1222.

Nixon, R. D., Resick, P. A. & Nishith, P. (2004) An exploration of comorbid depression among female victims of intimate partner violence with posttraumatic stress disorder. Journal of Affective Disorders, 82, 315–320.

O’Farrell, T. J., Fals-Stewart, W., Murphy, C. M., et al (2004) Partner violence before and after couples-based alcoholism treatment for male alcoholic patients: the role of treatment involvement and abstinence. Journal of Counseling and Clinical Psychology, 72, 202–217.

O’Leary, K. D., Barling, J., Arias, I., et al (1989) Prevalence and stability of physical aggression between spouses. A longitudinal analysis. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 57, 263–268.

O’Leary, K. D., Heyman, R. E. & Neidig, P. H. (1999) Treatment of wife abuse. A comparison of gender-specific and conjoint approaches. Behavior Therapy, 30, 475–505.

Pence, E. & Paymar, M. (1993) Education Groups for Men Who Batter: The Duluth Model. Springer.

Porcerelli, J. H., Cogan, R., West, P. P., et al (2003) Violent victimization of women and men: physical and psychiatric symptoms. Journal of American Board Family Practice, 16, 32–39.

Quigley, B. M. & Leonard, K. E. (1996) Desistance of husband aggression in the early years of marriage. Violence and Victims, 11, 355–370.

Roizen, J. (1993) Issues in the epidemiology of alcohol and violence. In Alcohol and Interpersonal Violence: Fostering Multidisciplinary Perspectives (ed. S. E. Martin), pp. 3–36. National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism.

Rosen, K., Matheson, J., Stith, S., et al (2003) Negotiated time-out: a de-escalation tool for couples. Journal of Marital and Family Therapy, 29, 291–298.

Schumacher, J. A. & Leonard, K. E. (2005) Husbands’ and wives’ marital adjustment, verbal aggression, and physical aggression as longitudinal predictors of physical aggression in early marriage. Journal of Consulting Clinical Psychology, 73, 28–37.

Stith, S., McCollum, E., Rosen, K., et al (2004) Multi-couples group treatment for domestic violence. In Comprehensive Handbook of Psychotherapy (ed. F. W. Kaslow), pp. 499–520. John Wiley & Sons.

Stuart, G. L., Moore, T. M., Ramsey, S. E., et al (2004) Hazardous drinking and relationship violence perpetration and victimization in women arrested for domestic violence. Journal of Studies on Alcohol, 65, 46–53.

Stuart, G. L., Moore, T. M., Gordon, K. C., et al (2006a) Psychopathology in women arrested for domestic violence. Journal of Interpersonal Violence, 21, 376–389.

Stuart, G. L., Meehan, J. C., Moore, T. M., et al (2006b) Examining a conceptual framework of intimate partner violence in men and women arrested for domestic violence. Journal of Studies on Alcohol, 67, 102–112.

Tiwari, A., Leung, W. C., Leung, T. W., et al (2005) A randomized controlled trial of empowerment training for Chinese abused pregnant women in Hong Kong. BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology, 112, 1249–1256.

Wathen, C. N. & MacMillan, H. L. (2003) Interventions for violence against women. Scientifi c Review, 289, 589–600.

Whitaker, D. J., Haileyesus, T., Swahn, M., et al (2007) Differences in frequency of violence and reported injury between reciprocal and nonreciprocal intimate partner violence. American Journal of Public Health, 97, 941–947.

Вопросы с множественным выбором

1. Насилие со стороны интимного партнера:

а) часто двунаправленное;

б) открыто признается жертвами;

в) всегда оценивается в медицинских учреждениях;

г) не ассоциируется со злоупотреблением алкоголем; 

д) обычно приводит к тюремному заключению.

2. Лечение правонарушителей-мужчин, регулируемое приказами суда, обычно принимает форму:

а) групповой терапии для индивидов одного пола;

б) общественной работы по месту жительства;

в) индивидуальной психотерапии;

г) приговоров к краткосрочному тюремному заключению; 

д) психотерапии пар.

3. Факторы риска, указывающие на взаимоотношения со смертельным исходом, включают:

а) преследование или садистское поведение;

б) злоупотребление алкоголем;

в) страх или серьезные физические травмы по данным анамнеза; 

г) нарушение предыдущего запретительного судебного приказа; 

д) все перечисленное выше.

4. Рандомизированные контролируемые испытания по оценке эффективности лечения при проявлениях насилия со стороны интимного партнера показали, что:

а) отдельное лечение индивидов одного пола — наиболее эффективное вмешательство для правонарушителей-мужчин;

б) оценивание и направление жертв к специалистам эффективны; 

в) терапия пар всегда противопоказана; 

г) сопутствующие психические расстройства не имеют значения;

д) насилие со стороны интимного партнера невозможно лечить.

5. Неэффективны следующие элементы терапии пар:

а) контракт о неприменении насилия;

б) методы управления гневом;

в) обучение навыкам коммуникации;

г) принятие ответственности за проявления насилия;

д) поощрение выражения мыслей о гневе.

 

Ответы на вопросы с множественным выбором 


На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

Copyright © 1998-2009. Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.