Вып. 36, год 2008

На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

НАРКОЛОГИЯ


Advances In Psychiatric Treatment 2006; 12: 432–439
Вмешательства при злоупотреблении каннабисом

Clementine Maddock и Michelle Babbs 
Interventions for cannabis misuse
© 2006 The Royal College of Psychiatrists.Printed by permission
Адрес для корреспонденции: Clementine Maddock Denmark Hill, London SE5 8AZ, UK. 
E-mail: c.maddock@iop.kcl.ac.uk

Каннабис — запрещенный наркотик, который чаще всего употребляют в Соединенном Королевстве, при этом у многих потребителей наблюдаются симптомы зависимости. Кроме того, употребление каннабиса вызывает ряд неблагоприятных последствий, включая связь с психотическими расстройствами. Следовательно, необходимо эффективное лечение злоупотребления каннабисом. Были разработаны психологические методы лечения, основанные на принципах мотивационного интервьюирования, когнитивно-поведенческой психотерапии и предотвращения рецидивов. В этом обзоре анализируется база данных для этих форм психотерапии, а также рассматриваются результаты исследований с участием как взрослых потребителей каннабиса, так и подростков. Также обсуждаются возможные новые фармакологические методы лечения.

Clementine Maddock — специалист-ординатор в больнице Модсли, стажер по общей и аддиктивной психиатрии. Она опубликовала результаты научного исследования по вопросам оценки умственных способностей, неблагоприятного воздействия гепатита С на психическое здоровье, а также двойного диагноза. В настоящее время занимается изучением вмешательств по поводу злоупотребления психоактивными веществами. Michelle Babbs — клинический психолог в Лондонской клинике Lambeth для потребителей каннабиса. Занимается разработкой психологических методов лечения потребителей каннабиса в Соединенном Королевстве.

Результаты научных исследований свидетельствуют о том, что люди получают удовольствие от курения каннабиса. С помощью этого вещества стремятся достичь релаксации и воспринимают курение как социальное мероприятие (Green et al, 2004). Каннабис — запрещенный наркотик, наиболее распространенный в Соединенном Королевстве: 25% жителей от 16 до 24 лет и 11% от 16 до 59 лет употребляли его в прошлом году (Chivite-Matthews et al, 2005). Популярность каннабиса несомненна, но у многих потребителей этого вещества наблюдаются симптомы зависимости (вставка 1). Во время национального подворного опроса было установлено, что 10% взрослых жителей Великобритании пробовали каннабис и 3% имели как минимум один симптом зависимости от него (Coulthard et al, 2002). Это дополняет другие вредные последствия, в особенности связь с развитием психоза. Высокие показатели употребления и возможность причинения вреда указывают на необходимость разработки методов лечения злоупотребления этим наркотиком.


Вставка 1. Критерии зависимости в МКБ–10

Три или более из следующих критериев должны присутствовать как минимум в течение месяца или периодически повторяться в течение 12 месяцев:

• компульсивное влечение к употребляемому психоактивному веществу;

• трудность контроля уровня употребления психоактивного вещества;

• симптомы отмены или употребление психоактивного вещества с целью облегчить симптомы отмены;

• толерантность к эффектам психоактивного вещества;

• доминирование употребления психоактивных веществ над другими видами деятельности;

• упорное употребление психоактивного вещества несмотря на явные доказательства вредных последствий.

(World Health Organization, 1992)


НАСКОЛЬКО ВРЕДЕН КАННАБИС?

На конференции Лиги наций в 1924 году доктор Mohamed Abdel Salam El Guindy, египетский врач, заявлял, что «эпизодическое и в малых дозах употребление гашиша, возможно, не несет в себе серьезной опасности» (Kendell, 2003). Он описывал острую интоксикацию как «делирий…, который приобретает буйную форму у человека с бешеным характером». При хроническом употреблении «умственные способности постепенно снижаются и организм разрушается. Наркоман очень быстро становится неврастеником и со временем душевнобольным». Однако «у людей с веселым нравом» интоксикация вызывала лишь «шумный и беспокойный делирий». Его речь была направлена на то, чтобы убедить делегатов, что к каннабису следует относиться в соответствии с международным законодательством о наркотиках.

В более свежем обзоре вредных последствий употребления каннабиса сделан вывод о том, что «длительное употребление каннабиса, особенно в большом количестве, сопровождается тяжелыми неблагоприятными последствиями для психосоциального функционирования, включая более низкие успехи в учебе и (в некоторых случаях) психическое заболевание. Однако нет достаточных данных о том, что длительное употребление каннабиса вызывает стойкое нарушение когнитивного функционирования, не установлены также какая-либо четкая причина и связи последствий, которые позволили бы объяснить связи с психосоциальными характеристиками» (Iversen, 2005).

В Соединенном Королевстве каннабис подвергся двум правительственным пересмотрам и был переведен в более низкую категорию препаратов (из класса B в класс C), поскольку он, по мнению специалистов, менее вреден для индивидов и для общества, чем другие запрещенные психоактивные вещества (Advisory Council on the Misuse of Drugs — ACMD; 2002, 2005). Тем не менее ACMD сделала вывод, что необходимо провести дополнитель-ные научные исследования по изучению эффективности лечения зависимости от каннабиса и доступности таких услуг.

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЯ КАННАБИСОМ

Психологические методы лечения злоупотребления каннабисом разрабатывались на основе методов, применяемых в лечении зависимости от алкоголя и других психоактивных веществ. В них часто используются компоненты мотивационного интервьюирования (Miller & Rollnick, 2002), когнитивно-поведенческой психотерапии (CBT; Wright et al, 1993) и предотвращения рецидивов (Marlatt & Gordon, 1985). Эти подходы позволяют усилить мотивацию у клиентов к изменению, научить их не только преодолевать трудности (например, сниженное настроение), но и прогнозировать тягу и противостоять ей, для того чтобы предотвратить рецидив.

Мотивационное интервьюирование

Цель мотивационного интервьюирования — усилить собственные внутренние механизмы, побуждающие к изменению. Miller и Rollnick (2002) описали четыре базовых принципа техники (вставка 2). Принципы мотивационного интервьюирования составляют основу для психотерапии, повышающей мотивацию.


Вставка 2. Четыре базовых принципа мотивационного интервьюирования

• Проявление эмпатии.

• Раскрытие несоответствий.

• Преодоление сопротивления.

• Поддержка самоэффективности (понятие, введенное А. Бандурой, которое означает убеждение человека в том, что в сложной ситуации он сможет активно действовать; вера в эффективность собственных действий — прим. ред.).

(Miller & Rollnick, 2002)


Проявление эмпатии

Психотерапевт стремится понять чувства и взгляды клиента, не осуждая, не критикуя, не обвиняя. Посредством искусного вдумчивого выслушивания психолог-консультант проясняет и принимает чувства и взгляды клиента, хотя не обязательно соглашается с его точкой зрения или одобряет ее. Амбивалентное отношение к изменению считается нормальной частью человеческого опыта.

Анализ несоответствий

Цель мотивационного интервьюирования — помочь клиенту перейти от амбивалентности к положительному изменению поведения, раскрывая несоответствие между текущим поведением клиента и его планами на будущее. Под руководством психолога-консультанта клиент должен озвучить собственные аргументы в пользу изменения.

Преодоление сопротивления

Проявления поведения, которые могут указывать на сопротивление изменениям, служат сигналом для психотерапевта изменить линию поведения. Вместо того чтобы приводить доводы в пользу изменений или напрямую возражать против мнений клиента, психотерапевт может предложить ему новые взгляды на злоупотребление психоактивным веществом. Существует опасность, что, если психотерапевт попытается найти решения для клиента, он получит ответ «да, но…». Возможно, было бы лучше возвратить назад вопрос или проблему клиенту и таким образом вовлечь его в процесс поиска собственных решений.

Поддержка самоэффективности

Самоэффективность — это убеждение человека в том, что он сможет выполнить конкретную задачу и добиться успеха. Уверенность и клиента, и психотерапевта в возможности изменений — важные мотиваторы и предикторы изменений. Клиент, а не психотерапевт, ответственен за внесение изменений.

Эти четыре техники нацелены на повышение мотивации клиента продолжать лечение и изменять характер употребления психоактивных веществ. Чтобы клиент достиг этого, необходимо обсудить убеждения, которые поддерживают цикл болезненного пристрастия. Аддитивному поведению присущи определенные убеждения (Wright et al, 1993). Убеждения в отношении болезненного пристрастия к психоактивным веществам, например уверенность в том, что психоактивное вещество необходимо для поддержки состояния психологического равновесия, улучшения плохого настроения и получения удовольствия, — распространенное явление. Эти убеждения могут активизироваться в ситуациях высокого риска, включая состояния с подавленным настроением или при столкновении с людьми или с местами, которые ассоциируются с употреблением психоактивных веществ. Далее могут формироваться убеждения, ориентированные на облегчение состояния, например «Я нуждаюсь в каннабисе, чтобы чувствовать себя нормально». Уверенность в дозволенности, например «Остальные употребляют» и «Я заслуживаю его», может в дальнейшем оправдывать приобретение и употребление каннабиса. Амбивалентное отношение может возникать вследствие конфликта между уверенностью в дозволенности и мыслями о полном воздержании от употребления каннабиса. В дальнейшем это может запускать убеждения, ориентированные на облегчение состояния («Я нуждаюсь в каннабисе, чтобы чувствовать себя нормально»), и становиться решающим фактором в пользу употребления. Имеющие преимущественную силу основные убеждения способствуют развитию восприимчивости к формированию проблемного употребления психоактивного вещества.

 

Предотвращение рецидивов

Программы предотвращения рецидивов (Marlatt & Gordon, 1985), основанные на применении когнитивно-поведенческой психотерапии, помогают клиентам справляться с ситуациями высокого риска. Компоненты программы приведены во вставке 3.


Вставка 3. Компоненты программы предотвращения рецидивов

• Определение ситуаций высокого риска и факторов, запускающих тягу к психоактивному веществу.

• Как сказать «нет» покупке или употреблению каннабиса; возможно проведение ролевой игры.

• Формирование навыков и умения справляться с тягой к каннабису, например метод разговора с собой, отвлекающие внимание занятия; клиенты могут вести дневник, описывая, как они справляются с тягой к каннабису.

• Определение альтернативных доставляющих удовольствие занятий.

• Научение справляться со срывами; клиент может разработать личный план неотложной помощи, в котором предусмотрены шаги, позволяющие справиться с рецидивом.

• Умение нормализовать подавленное настроение и управлять гневом, используя навыки решения проблем и обучение релаксации, выявление и видоизменение отрицательных мыслей.

• Составление тетради личной самопомощи, в которой клиент описывает выгоды отказа от употребления каннабиса, риски употребления и ситуации высокого риска.

(Marlatt & Gordon, 1985)


ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ В ПРАКТИКЕ

Следующий вымышленный пример, основанный на клиническом опыте, иллюстрирует, как психологические методы помогают на практике.

Пример конкретного случая

Джон, 36-летний безработный мужчина, был направлен своим врачом общей практики в местную службу лечения злоупотребления каннабисом. Джон сообщил о том, что он ежедневно выкуривает 10 сигарет с каннабисом — обычно в одиночестве. Кроме того, он жалуется на подавленное настроение. Джон намерен полностью прекратить курение каннабиса. Ему предложили шесть сеансов мотивационного интервьюирования и когнитивно-поведенческую психотерапию.

На протяжении всего курса лечения с пациентом проводилось мотивационное интервьюирование без осуждения и с проявлением сочувствия, чтобы помочь ему сформулировать причины, побудившие его прекратить употребление каннабиса. Джон осознавал, что курил каннабис с целью «успокоиться», хотя считал, что курение «требовало прилагать все усилия» и поэтому мешало ему жить так, как ему хотелось. В частности, он стремился поступить на курсы по подготовке в университет и почаще общаться с друзьями. Джон сказал, что для него очень важно бросить курение, но его уверенность в том, что он способен сделать это, была невелика. Психотерапевт подтвердил его самоэффективность, выяснив, что в прошлом он проявил свою сильную сторону: Джон достиг успеха в прекращении курения сигарет. Воспоминание об этом помогло усилить его уверенность в том, что он сможет прекратить курение каннабиса.

Джон постепенно сокращал употребление каннабиса, используя четыре приема: откладывание, отвлечение внимания, «декатастрофизацию» и устранение внутреннего напряжения. Он откладывал первый «косяк» дня как можно дольше и понял, что физические упражнения — приятное средство отвлечения внимания. Кроме того, Джон повторял для себя некоторые «декатастрофизирующие» утверждения, например «Я не умру, если не выкурю «косяк», и находил другие способы «снять стресс» и, следовательно, расслабиться. Он также вел записи своих мыслей. В этих записях содержались подробные описания ситуаций, в которых он употреблял каннабис, и отрицательные мысли в эти периоды, чтобы их можно было подвергнуть сомнению и заменить положительными мыслями.

После шести сеансов Джон успешно справился и прекратил курить каннабис. Чтобы снизить риск развития рецидива, определяли ситуации высокого риска употребления каннабиса, а также выясняли, какие занятия и мысли помогли бы ему справиться с тягой в эти периоды. Джон не только прекратил употребление каннабиса, но и поступил на курсы информационных технологий в местный колледж и начал регулярно заниматься плаванием. Он сообщил, что чувствует себя вполне счастливым и более оптимистично смотрит в свое будущее, он также уверен в том, что сможет и в дальнейшем полностью воздерживаться от употребления каннабиса.

ДОКАЗАТЕЛЬСТВА В ПОЛЬЗУ ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ

Взрослые

Было проведено пять контролируемых испытаний по оценке эффективности психологических методов для лечения взрослых, которые злоупотребляют каннабисом (табл. 1). Вмешательства обычно комбинируют с мотивационным интервьюированием и техниками, основанными на принципах когнитивно-поведенческой психотерапии, например предотвращение рецидивов и навыки совладания с трудностями. Stephens и коллеги (1994) провели первое рандомизированное контролируемое испытание по изучению ситуации в отношении злоупотребления каннабисом. Авторы набирали участников для своего испытания по объявлениям и методом случайного распределения сформировали две группы: в одной проводились групповые сеансы социальной поддержки, а в другой занимались техниками предотвращения рецидивов. Почти две трети сообщали о полном воздержании от употребления каннабиса в течение двух последних недель лечебного периода. Однако во время катамнестического исследования, проведенного через 12 месяцев, только 14% сообщили о воздержании в течение всего этого периода, при этом различий между двумя лечебными группами не отмечалось. Эта группа авторов, сно-ва набрав участников по объявлениям в газетах, провела второе испытание (Stephens et al, 2000), методом случайного распределения сформировав три группы, в которых 1) проводились групповые занятия по предотвращению рецидивов, 2) два сеанса индивидуальной психотерапии и 3) лечение было отложено (контрольная группа). И снова авторы получили схожие результаты в обеих группах, в которых проводилось активное лечение. Показатели были впечатляющими: 30% сообщили о полном воздержании в течение 90 дней, предшествующих катамнестическому исследованию, проведенному через 16 месяцев, и 22% не употребляли каннабис в течение предшествующих 12 месяцев. Однако факт, что 9% участников контрольной группы, лечение которых было отложено, в течение четыре месяцев также воздерживались от употребления, возможно, отражает мотивацию участников самоотобранной выборки.

Таблица 1. Психологические методы лечения злоупотребления каннабисом у взрослых

КПП — когнитивно-поведенческая психотерапия; ППМ — психотерапия, повышающая мотивацию; РКлИ — рандомизированное клиническое испытание; РКИ — рандомизированное контролируемое испытание

Дополнительные данные в пользу эффективности когнитивно-поведенческих подходов были получены Co pe land и коллегами (2001), которые сравнивали шесть сеансов КПП плюс мотивационное интервью с одним сеансом КПП и отложенным лечением в контрольной группе. И снова участников обеих лечебных групп, сообщивших о непрерывном воздержании от употребления каннабиса в течение восьмимесячного катамнестического исследования, было больше (15% из группы, с которой проводилось шесть сеансов, 5% из группы, с которой проводился один сеанс), чем в группе, для участников которой лечение было отложено (не было ни одного участника, воздерживавшегося от употребления каннабиса).

Budney и коллеги (2000) установили, что комбинирование психологических методов лечения с использованием поощрительных ваучеров (ситуационное управление) приводило к большему воздержанию, чем только одно психологическое лечение. Ваучеры вручались за каждый отрицательный анализ мочи на содержание каннабиноидов, который делали еженедельно. В течение последней недели лечения 35% участников группы, которые получали ваучеры в комбинации с групповой когнитивно-поведенческой психотерапией и психотерапией, повышающей мотивацию, воздерживались от употребления каннабиса в течение 30 дней, по сравнению с 10% участников группы «КПП + ППМ» и 5% тех, с кем проводилась только ППМ. Разница между показателями воздержания в группах КПП/ППМ и ППМ была статистически недостоверной — возможно, из-за небольшого количества участников (20 в каждой группе).

В самом крупном до настоящего времени испытании по оценке эффективности вмешательств у взрослых исследовательская группа программы лечения (Marijuana Treatment Project Research Group — 2004) сравнивала два сеанса ППМ, девять сеансов психотерапии, включающей ППМ, КПП и метод ведения случая заболевания с отложенным лечением в контрольной группе. Через четыре месяца показатели воздержания были выше в группе «девять сеансов психотерапии, включающей ППМ» (22,6%), чем в группе «два сеанса ППМ» (8,6%) (в контрольной группе — 3,6%). По данным 15-месячного катамнестического исследования, 22,7% участников группы «девять сеансов психотерапии» сообщили о воздержании в течение 90 дней (по сравнению с 12,5% участников группы «два сеанса психотерапии»). Эти цифры объяснялись не только потерей участников с тяжелым употреблением каннабиса для катамнестического исследования, поскольку их количество составляло 89% через четыре месяца и 83% через 15 месяцев. Участникам платили 50 долларов за участие в интервью через четыре месяца и 25 долларов — за телефонное интервью через 15 месяцев. Другие показатели зависимости от каннабиса и злоупотребления также улучшились в результате лечения.

Результаты этих исследований демонстрируют, что краткосрочные вмешательства в некоторой степени эффективны в оказании помощи потребителям прекратить или сократить употребление каннабиса. Тем не менее подавляющее большинство участников продолжают употреблять его в конце лечения.

Несовершеннолетние

Изучение целевых популяций

Подростки вызывают особый интерес у исследователей, занимающихся лечением употребления каннабиса, потому что именно в этой популяции больше всего распространено употребление этого вещества (Chivite-Matthews et al, 2005). Кроме того, в настоящее время ведутся дискуссии о том, является ли каннабис «ключом», открывающим путь к употреблению более тяжелых наркотиков. К тому же, молодежь имеет более взаимозависимую социальную структуру, поэтому при применении вмешательств следует предусматривать участие семьи и школы. Опубликованы результаты оценки двух краткосрочных вмешательств (табл. 2), примечательных тем, что они нацелены на подростков, которые находятся вне лечебной обстановки.

Таблица 2. Краткосрочные психологические методы лечения злоупотребления психоактивными веществами у подростков, отобранных из общей популяции

КПИ — когнитивно-поведенческая психотерапия; 
ППМ — психотерапия, повышающая мотивацию;
РКИ — рандомизированное контролируемое испытание.

McCambridge и Strang (2004) сообщали о сокращении употребления каннабиса, сигарет и алкоголя среди подростков в Соединенном Королевстве только после одного сеанса мотивационного интервьюирования. Возраст участников исследования составлял 16–20 лет, все они в дальнейшем обучались в лондонском колледже. В предшествующие три месяца они еженедельно употребляли каннабис или стимуляторы. Во время индивидуальных мотивационных интервью участники исследования и интервьюер обсуждали употребляемые наркотики, при этом интервьюер сосредоточивался на конкретных аспектах риска или на вопросах, вызывающих интерес. Обсуждали все «за» и «против» каждого наркотика, чтобы побудить к размышлениям об их употреблении и активировать «разговор об изменении» (Miller & Rollnick, 2002). Во время интервью почти половина участников обсуждали изменение подхода к употреблению. Через три месяца в группе «вмешательство» средняя частота употребления каннабиса составила 5,4 раза в неделю по сравнению с 15,7 до проведения интервью. Участники контрольной группы употребляли каннабис чаще: 16,9 раза по сравнению с 13,3 раза в начале исследования. Через три месяца после проведения мотивационного интервью 16% участников этой группы полностью воздерживались от употребления каннабиса по сравнению с 5% в контрольной группе.

В Австралии Martin и коллеги (2005) через средства массовой информации и объявления отобрали 14–19-лет-них участников исследования. Вмешательство состояло из трех сеансов для участника и одного занятия по обучению других заинтересованных лиц, включая родителей, и по формированию у них навыков коммуникации. Во время первого сеанса оценивалось употребление психоактивных веществ, обсуждались аргументы «за» и «против» употребления, а также восприятие рисков, связанных с каннабисом. Через неделю, во время второго сеанса выслушивали замечания и предложения участника и полученную от него информацию использовали при проведении мотивационного интервью. Во время дополнительного третьего сеанса обсуждались вопросы зависимости от каннабиса, распознавания личных триггеров, умения справляться с тягой, постановки целей и предотвращения рецидивов. Во время исследования через три месяца более трех четвертей интервьюированных сообщили либо о сокращении употребления, либо о полном воздержании от употребления каннабиса, хотя в соответствии с данными исследований, в которых участвовали взрослые, абстиненция (полное воздержание) была достигнута меньшинством (16%).

Исследования, проведенные в наркологических лечебных учреждениях

Итак, краткосрочные вмешательства, направленные на популяции, которые в других обстоятельствах не могут обратиться за помощью, считаются эффективными. Но как молодые индивиды достигают результатов при применении более длительных методов лечения в более традиционных условиях? В исследовании результатов лечения злоупотребления наркотиками у подростков (Drug Abuse Treatment Outcome Studies for Adolescents — DATOS–A; Hser et al, 2001) участвовали 1167 индивидов (возраст 11– 18 лет). В исследовании использовался план естественной, неэкспериментальной оценки и оценивались результаты вмешательств, обычно практикуемых в США. Это исследование имеет особое преимущество из-за участия в нем популяции «реальной жизни», у представителей которой есть сопутствующая политоксикомания, психические расстройства, вовлеченность в преступную деятельность и сопровождающие все это семейные и социальные проблемы. Были доступны три типа вмешательств: (а) ре-зидентные лечебные программы, предусматривающие психологическое консультирование, семейную психотерапию и проживание в терапевтическом сообществе, обычно длящееся 3–12 месяцев (медиана пять месяцев); (б) амбулаторные программы, предусматривающие отказ от употребления, с компонентами индивидуальной, групповой и семейной психотерапии, длящиеся 1–6 месяцев (медиана 1,6 месяца); (в) краткосрочные стационарные программы, контролируемые медицинскими работниками и включающие индивидуальное и групповое психологическое консультирование, семейную психотерапию, а также программу «12 шагов»; длительность 5–35 дней (медиана 18 дней), после выписки пациентов обычно направляют на амбулаторное лечение.

Хотя вмешательства не были предназначены специально для потребителей каннабиса, почти половина участников считали употребление его основной проблемой, а 80,4% употребляли его еженедельно; во время исследования через год после лечения количество употреблявших сократилось до 43,8%. В течение года после проведенного лечения также отмечалось существенное улучшение психологической адаптации (измеряемой по суицидальным мыслям, враждебности и самооценке) и успеваемости в школе, а также более редкое участие в преступной деятельности. Участники, которые лечились дольше, обычно чаще воздерживались от употребления алкоголя или других психоактивных веществ.

Хотя результаты DATOS–A наглядно демонстрируют эффективность лечения, по ним невозможно судить, какие методы лечения наиболее полезны при злоупотреблении каннабисом. В исследовании по оценке эффективности лечения злоупотребления каннабисом у несовершеннолетних (Cannabis Youth Treatment — CYT; Den nis et al, 2004) стремились рассмотреть это. Сравнивали клиническую эффективность пяти амбулаторных методов лечения подростков с расстройствами, связанными с употреблением каннабиса, и эффективность затрат на них. Применялись следующие вмешательства: (а) два индивидуальных сеанса психотерапии, повышающей мотивацию, и три сеанса групповой когнитивно-поведенческой психотерапии; (б) два индивидуальных сеанса психотерапии, повышающей мотивацию, и десять сеансов групповой когнитивно-поведенческой психотерапии; (в) пункт (б) плюс шесть встреч с родителями для проведения просветительской работы, четыре психотерапевтических визита на дом, направление в группы поддержки / самопомощи и метод ведения случая заболевания; (г) десять индивидуальных сеансов с участником, четыре сеанса с теми, кто заботится о подростке, и метод ведения случая заболевания; во время этих сеансов проводили функциональный анализ поведения, нацеленного на поиск наркотика, коммуникации и занятия с членами семей по методам решения проблем; (д) многомерная семейная психотерапия, состоящая из шести индивидуальных сеансов с участником, трех сеансов с родителями и шести встреч с членами семьи.

Шестьсот подростков и их семей были отобраны из последовательно поступавших в четыре наркологических центра в США и методом случайного распределения разделены на группы. В исследовании, проведенном через год, 24% находились в процессе восстановления, определяемого как воздержание от употребления какого-либо психоактивного вещества в течение предыдущего месяца. Благодаря лечению (a) (5 сеансов ППМ плюс когнитивно-поведенческая психотерапия), одному из самых краткосрочных вмешательств, в процессе восстановления оказалось самое большое количество подростков (27%), хотя клинические исходы были схожи во всех группах. Наиболее эффективными были затраты при вмешательствах (a), (б) и (в). Интересно, что самая короткая психотерапия была столь же эффективна исходя из результатов исследования DATOS-A, поддерживающих более долгосрочные методы лечения. Популяции различаются по наличию сопутствующих расстройств и другим социальным факторам, но данные исследования CYT свидетельствуют о том, что определенные популяции могут получать пользу от сравнительно краткосрочных вмешательств.

ЛЕЧЕНИЕ УПОТРЕБЛЕНИЯ КАННАБИСА И СОПУТСТВУЮЩЕГО ПСИХОЗА

Интоксикация каннабисом может вызывать острые преходящие психотические эпизоды (D’Souza et al, 2004), при употреблении каннабиса также повышается риск развития рецидива у больных шизофренией (Treffert, 1978; Turner & Tsuang, 1990). В настоящее время доступно больше данных о связи между употреблением каннабиса и развитием расстройств, наиболее строго проведенные исследования вошли в обзор Arsenault и коллег (2004). Авторы обнаружили пять проспективных когортных исследований и определили, что употребление каннабиса приводит к суммарному двукратному повышению относительного риска развития шизофрении. По-видимому, употребление каннабиса ускоряет начало психоза у уязвимых: шизофрению выявляют в более молодом возрасте у индивидов с предшествующими психотическими расстройствами, вызванными употреблением каннабиса (Arendt et al, 2005). За эту уязвимость отчасти ответственны генетические факторы. Caspi и коллеги (2005) определили полиморфизм в гене катехол-O-метилтранс-феразы (COMT) в качестве потенциального медиатора повышенного риска развития психотического заболевания после употребления каннабиса.

Несмотря на данные о вредных последствиях употребления каннабиса у индивидов с психотическим расстройством или с предрасположенностью к нему, проведено мало исследований по оценке эффективности лечения употребления психоактивных веществ в этой группе. Haddock и коллеги (2003) провели первое рандомизированное контролируемое испытание по оценке эффективности мотивационного вмешательства, индивидуальной когнитивно-поведенческой и семейной психотерапии у больных шизофрений с сопутствующим злоупотреблением психоактивными веществами. Хотя исследование не было специально нацелено на изучение употребления каннабиса, существенная доля участников употребляли этот наркотик. В лечебной группе был более высокий процент дней воздержания от употребления наркотика по сравнению с исходным показателем, чем в контрольной группе, хотя это различие не достигало статистической значимости. Во время катамнестического исследования, проведенного через 18 месяцев, отмечалось существенное улучшение общего показателя (в баллах) функционирования и негативной симптоматики в группе, в которой применялось вмешательство.

В более крупном исследовании сравнивали эффективность когнитивно-поведенческой психотерапии и мотивационного интервьюирования с таковой общепринятого лечения индивидов с психотическим расстройством и употреблением алкоголя, каннабиса и/или амфетаминов с риском вредных последствий (Baker et al, 2006). И снова, хотя отмечалась тенденция к сокращению потребления каннабиса в период между первоначальной оценкой и оценкой, проведенной через 15 недель, для лечебной группы по сравнению с контрольной группой этот результат был статистически незначимым, через 12 месяцев не выявлено и разностной пользы вмешательства, нацеленного на употребление психоактивных веществ. Возможна потенциальная польза атипичных антипсихотических препаратов, в частности клозапина, в сокращении употребления алкоголя, каннабиса, кокаина и табака больными шизофренией (Green, 2005).

 ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ — ЭТО БУДУЩЕЕ?

Фармакологический метод лечения злоупотребления каннабисом находится в начальной стадии развития. Мы обнаружили только одно проведенное до настоящего времени контролируемое испытание. Levin и коллеги (2004) сравнивали эффективность дивалпроекс-натрия с таковой плацебо у клиентов с зависимостью от каннабиса. В обеих группах также проводилась психотерапия. В конце испытания наблюдалось незначительное сокращение употребления каннабиса в обеих группах, что свидетельствует об отсутствии специфического благоприятного эффекта дивалпроекс-натрия. Некоторые полагают, что флуоксетин и буспирон ассоциируются с сокращением употребления каннабиса, а нефазодон облегчает симптомы отмены (McRae et al, 2003). В будущем возможно терапевтическое применение антагонистов каннабиноидных рецепторов, поскольку было показано, что они блокируют острые физиологические и психологические эффекты курения каннабиса (Huestis et al, 2001).

ВЫВОДЫ

Несмотря на популярность каннабиса, имеется база лишь немногочисленных данных, поддерживающих вмешательства для многих потребителей, которые нуждаются в лечении по поводу зависимости или ее неблагоприятных последствий. Эффективность психологических методов лечения — мотивационного интервьюирования, когнитивно-поведенческой психотерапии и техник предотвращения рецидивов — оценивалась в нескольких исследованиях, в которых участвовали как взрослые, так и несовершеннолетние. По-видимому, они эффективны в сокращении употребления, при этом около одной пятой участников достигали полной абстиненции. Однако многие их этих исследований были проведены США и Австралии, поэтому необходимы дополнительные исследования в Соединенном Королевстве. Фармакологические методы лечения злоупотребления каннабисом изучены недостаточно. В настоящее время стоит задача — трансформировать данные таких испытаний во вмешательства, которые будут доступны в повседневной клинической практике.

ДЕКЛАРАЦИЯ ИНТЕРЕСОВ. Нет.

ЛИТЕРАТУРА

Advisory Council on the Misuse of Drugs (2002) The Clas si fication of Cannabis under the Misuse of Drugs Act 1971. London: Home Office.

Advisory Council on the Misuse of Drugs (2005) Further Con si-deration of the Classification of Cannabis under the Misuse of Drugs Act 1971. London: Home Office.

American Psychiatric Association (1994) Diagnostic and Statis tical Manual of Mental Disorders (4th edn). Washington: American Psychiatric Association.

Arendt, M., Rosenberg, R., Foldager, L., et al (2005) Cannabis-induced psychosis and subsequent schizophrenia-spectrum disorders: follow-up study of 535 incident cases. British Jour nal of Psychiatry, 187, 510–515.

Arseneault, L., Cannon, M., Witton, J., et al (2004) Causal association between cannabis and psychosis: examination of the evidence. British Journal of Psychiatry, 184, 110–117.

Baker, A., Bucci, S., Lewin, T. J., et al (2006) Cognitive–beha vioural therapy for substance use disorders in people with psychotic disorders. British Journal of Psychiatry, 188, 439–448.

Budney, A. J., Higgins, S. T., Radanovich, K. J., et al (2000) Ad ding voucher-based incentives to coping skills and moti va tional enhancement improves outcomes during treatment for marijuana dependence. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 1051–1061.

Caspi, A., Moffitt, T. E., Cannon, M., et al (2005) Moderation of the effect of adolescent-onset cannabis use on adult psy chosis by a functional polymorphism in the catechol-O-me thyl transferase gene: longitudinal evidence of a gene x envi ronment interaction. Biological Psychiatry, 57, 1117–1127.

Chivite-Matthews, N., Richardson, A., O’Shea, J., et al (2005) Drug Misuse Declared: Findings from the 2003/04 British Crime Survey. London: Home Office.

Copeland, J., Swift, W., Roffman, R., et al (2001) A randomised controlled trial of brief cognitive–behavioural interventions for cannabis use disorder. Journal of Substance Abuse Treatment, 21, 55–64.

Coulthard, M., Farrell, M., Singleton, N., et al (2002) Tobacco, Alcohol and Drug Use and Mental Health. London: TSO (The Stationery Office).

Dennis, M., Godley, S., Diamond, G., et al (2004) The Cannabis Youth Treatment (CYT) study: main findings from two randomized trials. Journal of Substance Abuse Treatment, 27, 197–213.

D’Souza, C., Cho, H. S., Perry, E., et al (2004) A cannabinoid model psychosis, dopamine-cannabinoid interactions and implications for schizophrenia. In Marijuana and Madness (eds

D. J. Castle & R. Murray), pp. 142–165. Cambridge: Cam-bridge University Press.

Green, A. (2005) Schizophrenia and comorbid substance use disorder: effects of antipsychotics. Journal of Clinical Psychiatry, 66 (suppl. 6), 21–26.

Green, B., Kavanagh, D. J. & Young, R. M. (2004) Reasons for cannabis use in men with and without psychosis. Drug and Alcohol Review, 23, 445–453.

Haddock, G., Barrowclough, C., Tarrier, N., et al (2003) Cog-nitive–behavioural therapy and motivational intervention for schizophrenia and substance misuse: 18-month outcomes of a randomised controlled trial. British Journal of Psychiatry, 183, 418–426.

Hser, Y., Grella, C. E., Hubbard, R. L., et al (2001) An evaluation of drug treatments for adolescents in 4 US cities. Archives of General Psychiatry, 58, 689–695.

Huestis, M. A., Gorelick, D. A., Heishman, S. J., et al (2001) Blockade of effects of smoked marijuana by the CB1-se lec tive cannabinoid receptor antagonist SR141716. Archives of General Psychiatry, 58, 322–328.

Iversen, L. (2005) Long-term effects of exposure to cannabis. Current Opinion in Pharmacology, 5, 69–72.

Kendell, R. (2003) Cannabis condemned: the proscription of In dian Hemp. Addiction, 98, 143–151.

Levin, F. R., McDowell, D., Evans, S. M., et al (2004) Phar macotherapy for marijuana dependence: a double-blind, pla ce bo-controlled pilot study of divalproex sodium. American Jour nal of Addiction, 13, 21–32.

Marijuana Treatment Project Research Group (2004) Brief treatments for cannabis dependence: findings from a randomized mul tisite trial. Journal of Consulting and Clinical Psy cho logy, 72, 455–466.

Marlatt, G. A. & Gordon, J. R. (1985) Relapse Prevention: A Self-Control Strategy for the Maintenance of Behaviour Change. New York: Guilford Press.

Martin, G., Copeland, J. & Swift, W. (2005) The Adolescent Cannabis Check-Up: feasibility of a brief intervention for young cannabis users. Journal of Substance Abuse Treatment, 29, 207–213.

McCambridge, J. & Strang, J. (2004) The efficacy of single-ses-sion motivational interviewing in reducing drug consumption and perceptions of drug-related risk and harm among young people: results from a multi-site cluster randomised trial. Addiction, 99, 39–52.

McRae, A. L., Budney, A. J. & Brady, K. T. (2003) Treatment of marijuana dependence: a review of the literature. Journal of Substance Abuse Treatment, 24, 369–376.

Miller, W. R. & Rollnick, S. (2002) Motivational Interviewing: Preparing People for Change. New York: Guilford Press.

Stephens, R. S., Roffman, R. A. & Simpson, E. E. (1994) Treat ment of adult marijuana dependence: a test of the relapse pre vention model. Journal of Consulting and Clinical Psy chology, 62, 92–99.

Stephens, R. S., Roffman, R. A. & Curtin, L. (2000) Comparison of extended versus brief treatments for marijuana use. Jour nal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 898–908.

Treffert, D. (1978) Marijuana use in schizophrenia: a clear hazard. American Journal of Psychiatry, 135, 1213–1215.

Turner, W. M. & Tsuang M. T. (1990) Impact of substance abuse on the course and outcome of schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 16, 1990.

World Health Organization (1992) The ICD-10 Classifi cation of Mental and Behavioural Disorders: Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines. Geneva: WHO.

Wright, F. D., Beck, A. T., Newman, C. F., et al (1993) Cognitive Therapy of Substance Abuse. New York: Guilford Press.

Вопросы с множественным выбором

1. Каннабис:

а) в течение последнего года употребляли 25% населения Соединенного Королевства;

б) в течение последнего года употребляли до 25% индивидов в возрасте от 16 до 24 лет; в) зависимость формируется у меньшинства потребителей;

г) в соответствии с законодательством Соединенного Королевства относится к классу Б;

д) употребление ассоциируется с нормальной успеваемостью в учебе.

 2. Употребление каннабиса ассоциируется:

а) со стойкими нарушениями в когнитивной сфере;

б) с острыми психотическими эпизодами;

в) с повышенным риском развития рецидивов у индивидов с шизофренией;

г) с пятикратным повышением относительного риска развития шизофрении;

д) с развитием шизофрении в более позднем возрасте.

3. В психологических методах лечения злоупотребления каннабисом:

а) используются принципы мотивационного интервьюирования;

б) используются принципы когнитивно-поведенческой психотерапии;

в) используются техники предотвращения рецидивов;

г) не предусматривается обучение клиентов тому, как справляться с сопутствующей аффективной симптоматикой;

д) не предусматриваются техники совладания с рецидивом, поскольку он вряд ли разовьется.

4. После лечения злоупотребления каннабисом у взрослых:

а) во время катамнестического исследования около 80% клиентов будут воздерживаться;

б) вовремякатамнестическогоисследованияоколо80% клиентов будут все еще употреблять наркотик;

в) добавление поощрительных ваучеров не более эффективно, чем только психотерапия;

г) более длительная психотерапия гораздо эффективнее, чем более кратковременная;

д) методы лечения, состоящие из одного сеанса, неэффективны.

5. В испытаниях по оценке эффективности вмешательств у несовершеннолетних, злоупотребляющих каннабисом:

а) вмешательства эффективны только у несовершеннолетних, посещающих лечебные центры;

б) методы лечения, состоящие из одного сеанса, могут привести к сокращению употребления каннабиса;

в) семью не следует привлекать к лечению;

г) лечение не влияет на вовлеченность в преступную деятельность;

д) когнитивно-поведенческая психотерапия и мотивационное интервьюирование — единственные эффективные методы лечения.

Ответы на вопросы с множественным выбором

1

2

3

4

5

а Н

а Н

а В

а Н

а Н

б В

б В

б В

б В

б В

в В

в В

в В

в Н

в Н

г Н

г Н

г Н

г Н

г Н

д Н

д Н

д Н

д Н

д Н

Н — неверно. В — верно.


На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

Copyright © 1998-2016. Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.